(模板)建设项目安全设施“三同时”检查表.doc

建设项目安全设施“三同时”检查表 检查单位： 检查时间： 年 月 日 建设单位名称 项目名称 项目地址 工程类别 工程造价 万元 设计工期 个月 建设性质 □新建 □改建 □扩建 政府监管部门 施工单位 资质等级 安全生产许可证号 监理单位 资质等级 设计单位 资质等级 评价单位 资质等级 检查时建设项目的实施阶段 □ 基建期 □ 试生产期 建设项目安全设施 “三同时”秩序执行情况 1．未有取得规划许可和未通过安全设立审查， 擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。 □是 □否 2．未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。 □是 □否 3．未按照通过的安全设施设计施工的建设项目。 □是 □否 4．施工资质不符合法定要求的建设项目。 □是 □否 5．按照规定需要实行监理的，没有实施监理或者 监理资质不符合法定要求的建设项目。 □是 □否 6．改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目。 □是 □否 7．未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设项目。 □是 □否 8．基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验 收而进行生产（使用）或以建代采的建设项目。 □是 □否 9．竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。 □是 □否 建设项目 的 管理及制度落实情况 相 关 单 位 建设 施工 监理 备 注 1．是否建立了安全生产组织机构 □是 □否 □是 □否 检查基建期的建设项目时，填写施工单位和监理单位，检查试生产期或竣工验收期的建设项目时，填写建设单位。 2．是否建立了安全生产责任制 □是 □否 □是 □否 □是 □否 3．安全生产规章制度是否建立健全 □是 □否 □是 □否 □是 □否 4．主要安全设施、特种设备是否做到了定期检验合格 □是 □否 □是 □否 5．是否按规定配备作业人员劳动防护用品 □是 □否 □是 □否 □是 □否 6．主要负责人、安全管理人员是否按规定上岗 □是 □否 □是 □否 □是 □否 7．特种作业人员是否做到持证上岗 □是 □否 □是 □否 8．对其他从业人员是否按规定开展安全培训 □是 □否 □是 □否 □是 □否 9．是否制定安全生产应急预案并定期演练 □是 □否 □是 □否 □是 □否 10.是否定期组织隐患排查并建立台账 □是 □否 □是 □否 □是 □否 基建期、试生产期或竣工验收期时均应填写 11．是否进行安全技术交底 □是 □否 □是 □否 □是 □否 生产安全事故情况 重大以上 事故起数 死亡人数 较大事故 起 数 死亡人数 一般事故 起 数 死亡人数 已批复的事故 结案报告（个） 处理人数 存在突出问题 执法措施 与建议 检查人（签字）： 被检查单位负责人（签字）： 建设项目安全设施“三同时”基本情况调查表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 建设单位 法人代表 项目名称 开工日期 竣工（投产）日期 项目负责人 联系电话 项目批准（审批、核准、备案）单位 项目批准文件 名称和文件号 项目设计单位 资质证书 编 号 项目施工单位 资质证书 编 号 项目生产能力 项目总投资预算 安全设施 预 算 安全预评价单位 资质证书 编 号 预评价报告备案机关 备案文号 安全专篇编制单位 资质证书 编 号 安全专篇备案机关 备案文号 安全验收评价单位 资质证书 编 号