包头新培包装制品有限公司“5·04”物体打击事故调查报告.docx

包头新培包装制品有限公司“504”物体打击事故调查报告2021 年 5 月 4 日 13 时 28 分左右，包头新培包装制品有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 名分拣人员死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，成立了由应急管理、工会、公安、铝业园区管委会等部门组成的“包头新培包装制品有限公司504物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请两名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：一、基本情况1.事故单位名称：包头新培包装制品有限公司2.企业类型：有限责任公司3.注册资本:伍佰万（人民币元）4.经营期限：自 2010 年 06 月 12 日至 2040 年 06 月 12 日5.住所：内蒙古自治区包头市东河区铝业产业园区南绕城公路与园区区间五路交叉口东北角6.经营范围：塑料编织袋、三复合袋、软包装彩印的生产及销售等（详见营业执照）2021 年 5 月 2 日，包头新培包装制品有限公司临时雇用常发瑞、薛亮、徐友文、郝占斌四人分拣 20 包废旧塑料，并付一定劳务费用，5 月 2 日开始分拣，5 月 4 日继续分拣剩余废旧塑料。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2021 年 5 月 4 日 13 时 20 分左右，包头新培包装制品有限公司临时雇用的分拣工常发瑞、薛亮、徐友文、郝占斌四人先后来到该公司废旧塑料堆放场，四人分别在不同位置开始分拣塑料，徐友文和郝占斌在已分拣出的塑料大堆东侧分拣，薛亮和常发瑞在大堆西侧分拣,常发瑞先在西南角分拣了一会儿，然后独自一人来到靠北侧的废塑料堆垛旁，低头弯腰开始分拣垛有两层大包下的废塑料。15 时 40 分左右，胡开利召集这几名工人准备装料，不见常发瑞，15 时 46 分，郝占斌拨打常发瑞电话打不通，之后，徐友文又拨打常发瑞电话也打不通，于是去门房和厕所寻找，没有找见，徐友文和薛亮等人说：有可能压在包下面了，就让胡开利驾驶抱叉车将塑料包移开，发现常发瑞头向东北、面向地呈跪姿状态被压在下面。（二）应急救援情况事故发生后，现场人员立即采取了急救措施，16 时 11 分胡开利拨打了 120 急救电话，约 16 时 40 分，120 救护车到达现场，经现场检查确认常发瑞已死亡。事故现场照片事故现场示意图三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者主要情况姓名性别年龄文化程度就业类型工种职务常发瑞男 65 岁小学临时用工分拣工无本工种工龄培训情况伤害程度 2 天无死亡（二）直接经济损失本起事故直接经济损失约人民币 80 万元。四、事故发生的原因事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察，通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：（一）直接原因1.常发瑞自身安全防范意识不强，冒险进入堆垛区域分拣塑料，造成第二层废塑料大包滚落压在其身上。2.废塑料大包打捆后形状不规整（为面包型），堆放两层，上层放置不稳固。（二）间接原因1.公司安全管理存在漏洞，安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全操作规程不完善，分拣工岗位操作规程无相关安全要求；分拣废塑料项目未签订“安全管理协议”。2.公司对临时用工的安全教育培训不到位，无相关培训教育记录，对分拣工的作业行为缺乏有效的管理。3.公司风险辨识和隐患排查治理不到位，未辨识并排查出作业人员在堆垛不稳的塑料大包下进行分拣作业存在的物体打击风险，未采取相应措施。4.废塑料大包堆放区和分拣作业区混在同一区域。五、事故性质认定包头新培包装制品有限公司“504”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追责人员（共 1 人）常发瑞 包头新培包装制品有限公司分拣工。自身安全防范意识不强，冒险进入堆垛区域分拣塑料导致事故发生，违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等相关规定。鉴于常发瑞在事故中死亡，建议不予追究责任。（二）给予行政处罚人员（共 2 人）1.胡开利包头新培包装制品有限公司安全管理人员。安全