无锡俊成设备工程有限公司 6﹒1物体打击事故调查报告.docx

无锡俊成设备工程有限公司 61 物体打击事故调查报告2018 年 6 月 1 日下午 2 时 30 分许，位于新吴区锡新二路的液化空气（无锡）工业气体有限公司发生一起物体打击事故，致 1 人死亡。2018 年 6 月 1 日下午 6 时 38 分，无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局接到无锡市安全生产监督管理局电话通报后，会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行勘查。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局为组长单位，新吴区监察委、公安新吴区分局、新吴区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请新吴区检察院参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况名称：无锡俊成设备工程有限公司（以下简称俊成公司）类型：有限责任公司住所：无锡蠡湖大道 2018-3-403法定代表人：陈华俊注册资本：200 万元整成立日期：2014 年 12 月 16 日经营范围：通用设备及配件、专业设备及配件、化工设备及配件、安全设施设备及配件、环保设施设备及配件、消防设施及配件、劳动防护用品的设计咨询、制造、销售、移位、维修与调试检测；锅炉、压力容器、压力管道、起重机械、船用配套设备的设计咨询、销售、移位、调试、检测、维修，承接防腐保温工程、自动控制工程。二、事故相关单位及情况名称：液化空气（无锡）工业气体有限公司（以下简称液空公司）类型：有限责任公司（外国法人独资）住所：无锡出口加工区 K5-1 地块法定代表人：FIORANELLI MARCELO注册资本：2400 万美元成立日期：2006 年 02 月 08 日经营范围：研发生产加工高纯氮气、洁净空气。俊成公司是液空公司的服务外包商，双方签订了工厂维护零工服务协议和安全协议。液空公司需要清理场内备用变压器（变压器本体长 1760mm,宽 840mm,高 1630mm，重 3640kg），要求俊成公司提供搬运服务，双方约定服务费用为 4500 元。2018 年 6 月 1 日 8 时 50分，液空公司生产部生产主管顾某某签发了安全工作许可证和吊装作业许可证，液空公司维修部张某作为此次作业的作业监督人。三、事故经过2018 年 6 月 1 日上午，现场作业人员将变压器箱体从 TCN1车间搬运到 TCN2 压缩机车间的西北角，并用行车将变压器本体从 TCN2 压缩机厂房的南门内侧搬运到变压器箱体前端。13 时 30 许，俊成公司副总经理孙某某安排公司员工宫某某及临时雇佣人员王某某、华某某、胡某某、苏某某、刘某某共 6 人将变压器本体移位到变压器箱体内。14 时 30 分许，王某某进入到变压器箱体内查看变压器本体导轨对位情况，华某某用撬棍撬动变压器本体对位时，变压器本体失去平衡倾倒，将王某某压住。现场作业人员立即将王某某救出，后送无锡市人民医院经抢救无效于当天 16 时 33 分死亡。四、事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 117 万元人民币。死者概况：王某某，性别：男，年龄：61 岁家庭住址：江苏省无锡市新区春潮花园二区 253 号 302 室身份证号码：3202*6910生前为俊成公司临时雇佣人员，工资由俊成公司按每日 200元人民币结算。五、事故原因和性质（一）直接原因变压器本体移位时，作业人员操作不当，变压器本体倾倒至王某某被压死亡。（二）间接原因俊成公司作业现场未安排专人统一协调指挥管理，未制定变压器移位安全操作规程，未对作业人员进行具体分工；对液空公司在安全工作许可证上关于移位时变压器有倾倒风险的提示，未引起足够重视并采取相应的防范措施。（三）事故性质经调查分析，事故调查组认定，该起事故是一起因俊成公司现场安全管理混乱，主要负责人、副总经理未履行各自的安全生产职责，作业人员安全意识淡薄，违章作业而导致的生产安全责任事故。六、事故责任人员和责任单位的处理建议1、孙某某作为副总经理，未严格履行安全生产岗位职责，施工现场未组织设计施工方案，安全技术交底、安全检查等制度不落实，应对事故发生负有责任。建议由俊成公司按公司奖惩制度给予其处理，并将处理结果报送无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局。2、陈某某作为俊成公司总经理，是该单位的安全生产第一责任人，未全面履行法定安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工