朝阳华森木业有限公司“4·8”机械伤害一般事故调查报告.docx

朝阳华森木业有限公司“48”机械伤害一般事故调查报告2018 年 4 月 8 日 16 时 40 分左右，朝阳华森木业有限公司在生产过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡,直接经济损失 115 万元。事故发生后，依照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，朝阳县政府成立由县安监局、监察委、公安局、总工会等部门有关人员组成的朝阳华森木业有限公司“48”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况朝阳华森木业有限公司，成立于 2016 年 5 月，法定代表人苗某某。公司位于朝阳县二十家子镇兴隆岗村，占地面积 100 亩，注册资本五千万元，公司类型为有限责任公司。经营范围：人造板、贴面板、家具制造加工销售；木材加工销售；物流运输。朝阳华森木业有限公司为人造板生产企业。生产工艺分削片工段、刨片工段、干燥与分选工段、施胶工段、定向铺装与热压工段、毛板处理工段、砂光与裁板工段，采用的是数控设备生产线。整套数控设备是 2016 年 11 月从河北省文安县景琳机械厂购置的，具有产品合格证书。设备分为削片机、刨片机、干燥机、铺装机、热压机、装板机、凉板机。事故发生在装板机处。（二）事故设备情况装板机主要由机架、吊笼、垫板、升降油缸、上架、推板器、行程开关等部分组成。装板机的层数（28 层）与热压机层数一致，通过升降油缸的提升与下降，接纳由前段铺装机运送过来的板坯，这种接纳板坯的动作，只有在垫板处于工作位置进行，并通过运输机上面的推动小车来实施。装板机吊笼按一定顺序装板，装板完成后升至热压机处转载，通过装板机上架的横送油缸推动装有板坯的垫板进入压机，抽出垫板，完成一次板材的传递后，吊笼又重新下降回到原来位置接纳板坯。（三）死亡人员情况张某某，男，29 岁，小学文化，家住辽宁省朝阳县二十家子镇，身份证号为 211321，系朝阳华森木业有限公司临时雇佣人员。依据朝阳县公安司法鉴定中心出具的鉴定文书（朝县）公（司）鉴（法医 S）字2018006号，张某某符合机械伤害致死。二、事故发生经过及救援经过2018 年 4 月 8 日 16 时许，定向铺装与热压工段生产线正常生产，张某某、王某某、孙某某三名作业人员在主控室监控设备运行。王某某、张某某是车间主控制室的操控手，王某某负责装机、压机和卸机的操控，张某某负责预压、铺装的操控。16 时 30 分左右，孙某某离开主控室到外面巡检设备，走向铺装机方向，张某某随后也离开主控室向装板机走去。这时，总经理苗某某带领客户参观生产线，当走到距离主控室大约 10 米左右的位置时，看到了张某某从主控室出来走向装板机的位置，把头部探进正常下降的装板机内，装板机瞬间将他的头部压住。见到此情景后，苗某某立即跑到主控室的窗前，让王某某把机器停下来。然后跑回装板机前，看见张某某头部压在装机里，就示意王某某把装板机往上提一下，随即把他从装板机里拉了出来，放在地上。当时张某某还有意识，嘴角有血，额头有个包。苗某某赶紧派车将张某某送往二十家子医院进行抢救，后经抢救无效死亡。三、事故现场勘验情况及隐患处置情况现场勘查发现，这起事故发生在装板机西面（为作业人员通道，无安全防护栅栏），靠近主控室一侧，装板机上无板坯，处于下降过程；死者张某某被卡在装板机吊笼的第 14 层的西南角处；在装板机的西南角地面上尚有血迹；整条生产线人员通行一侧传动部分均未安装安全防护装置。因企业已发生生产安全事故，且作业现场安全设施缺失，安全投入不足，责令企业停产整顿，限期整改。四、事故原因及事故性质（一）直接原因装板机在正常升降作业过程中，作业人员冒险将头部探至装板机内，被正在下降的吊笼挤压致死，是导致这起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.安全投入不足。安全设施不能满足安全生产条件，也未采取临时管用的安全措施，是导致这起事故发生的主要原因。2.安全生产规章制度不落实。没有制定各工种安全操作规程，安全生产责任制不健全，导致作业人员无章可循，盲目冒险作业3.安全检查流于形式。安全管理人员在检查中未能及时发现生产过程中存在的安全隐患，致使隐患长期伴随着生产全过程。4.“三级安全培训”形式化。忽视作业人员岗前培训，从业人员不具备相应的安全生产知识和技能，安全意识和自我防护能力不强。（三）事故性质经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般安全生产责任事故。五、对有关责任单位和责任者的处理建议（一）对责任单位的处理建议朝阳华森木业有限公司。安全生产投入不足、规章制度不落实、安全检查