张家港市申港环保设备制造有限公司“1·24”机械伤害事故调查报告.docx

张家港市申港环保设备制造有限公司“124”机械伤害事故调查报告2022 年 1 月 24 日 13 时 40 分左右，张家港市申港环保设备制造有限公司清洗车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会立即组成张家港市申港环保设备制造有限公司“124”机械伤害事故调查组（以下简称：“124”事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了防范和整改措施，并对有关责任单位及责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故单位情况张家港市申港环保设备制造有限公司（以下简称申港公司），成立于 1990 年 02 月 12 日，注册地乐余镇兆丰常青路，法定代表人施玉其，注册资本 100 万元，统一社会信用代码：9132058225150510XA。公司经营范围：环境污染防治设备、金属结构件、冲压件制造、五金加工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务等。申港公司是一家成立 30 多年，经过民政部门批准的福利企业。现有员工 105 人，其中残疾人员有 38 人（有 4 人已经退休），残疾员工占比 36.19%。2021 年销售 2578 万元，交税 107 万元。公司作为福利企业的代表，每年都会受到张家港市委市政府主要领导的莅临视察。（二）攻丝机相关情况事故设备为攻丝机，系申港公司自制设备，主要部件由电机、减速器、连接件、卡盘、压杆、攻丝锥、倒顺开关等部件组成。电机功率 3KW，经过减速器减速后，转轴的转数为 40 转/分钟。（三）现场勘查情况事故现场位于申港公司清洗车间，车间呈南北走向，约 300 平方米，车间中间有一条东西走向通道将车间分成南、北 2 个区域。事故设备，就放置在北侧区域内。北侧区域放置有 2 排车床，东侧由南向北分别为 2 台旧车床，1 台攻丝机（事故设备），1 台报废攻丝机，1 台小车床，1 台刨床；西侧依次放置着 3 台车床，1 台磨床。事故设备距车间东墙 2.4 米，北墙 7.25 米。攻丝机长 116CM，宽 53CM，放置在距地面 95CM 高的铁架上。设备北侧（人员操作处）安装有一个倒顺开关，控制攻丝机卡盘的旋转方向。攻丝机减速器与卡盘之间由宽约 0.8CM 的连接件连接。连接件上，有突出约 2CM 的固定螺栓。设备运转时，电动机带动连接件与卡盘一起转动。现场勘查显示，连接件外未设置防护罩。二、事故经过及事故救援情况2022 年 1 月 24 日下午,申港公司攻丝机操作工杨某某在公司清洗车间内操作攻丝机进行零件加工作业。13 点 40分左右，操作工王万春回到清洗车间车床岗位，发现其趴在攻丝机上，上身的衣物被卷入攻丝机上的连接件、卡盘等转动部位，遂前往杨某某工位进行查看，杨某某因受伤未有回应。王万春立即将车间电源关闭，同时呼喊其他人员。其他工友到场后，立即对杨某某进行施救，总经理施敏拨打了 120 急救电话。120 救护车到场后，对杨某某采取了现场急救措施，并将其送至张家港第五人民医院抢救，后转至张家港第一人民医院抢救。1 月 25 日 14 时左右，杨某某经医院抢救无效死亡。三、事故应急处置评估工作事故发生后，第一发现者立即将事故车间总电源断开，并向总经理施敏进行了报告。施敏接报后，立即拨打了 120急救电话，并组织人员剪开衣物，将杨某某从设备上救出。接报事故后，我市 120 指挥中心立即安排第五人民医院的 120 车急救。急救车到场后，对杨某某采取了现场急救措施，并第一时间将其送至医院抢救。伤者生命体征尚平稳后，转张家港市第一人民医院进一步治疗。应急、公安、总工会等部门第一时间赶赴事故现场组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者杨某某，女，1972 年 12月生，张家港市乐余镇人。事故直接经济损失 125 万元。五、事故原因分析及事故性质（一）事故直接原因作业人员安全意识缺乏，在设备运转时靠近旋转部位，不慎将衣物卷入，直接导致事故发生。（二）事故间接原因申港公司未制定攻丝机安全操作规程；安全投入不足，设备本质安全度不高，设备缺少急停按钮；事故隐患排查治理工作开展不力，旋转部位缺少防护罩；未对从业人员开展针对性的安全生产教育和培训。（三）事故性质经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。六、事故责任分析及处理意见1.杨某某安全意识淡薄，冒险靠近设备旋转部位，不慎