张家港市新纶纺织有限公司“4·13”机械伤害事故调查报告.docx

张家港市新纶纺织有限公司“413”机械伤害事故调查报告2019 年 4 月 13 日 13 时 00 分左右，张家港市新纶纺织有限公司（以下简称“新纶纺织公司”）发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成新纶纺织公司“413”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019 年 4 月 14 日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。9 月 4 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办2019119 号）现将有关情况报告如下：一、事故相关情况1.新纶纺织公司，成立于 2002 年 9 月 25 日，住所杨舍镇闸上村，类型为有限责任公司，法定代表人陈洪才，统一社会信用代码：91320582743110016T，经营范围为涤纶纱、氨纶纱、涤纶、丙纶纤维、锦纶纤维制造、加工、销售，化纤原料购销。2.事故地点：新纶纺织公司后整理车间东锦纶短纤后纺线蒸汽加热箱处。3.事故现场勘查情况：事故现场位于新纶纺织公司后整理车间东锦纶短纤后纺线蒸汽加热箱处。蒸汽加热箱箱体长 3.5 米、宽 1 米，厚度 50 厘米（分为上盖和下盖，其中上盖 26 厘米、下盖24 厘米），箱体安装在离地高 0.86 米的底座上。蒸汽加热箱上盖呈开启状态，上盖与下盖的之间的缝隙约 30 厘米，上盖中间安装有一只温度表，表盘温度显示为 25。在离下盖南端 0.6 米的金属网边缘有少量血迹，此处垂直往下34 厘米是一块金属板，板上安装有上下 2 个气动手拨阀，其阀柄长约 7 厘米，手拨阀南边的金属板及紧靠的底座上有喷溅型血迹，其北侧安装有一个调压阀，调压阀压力表显示为 0.52MPa。在与调压阀垂直的地面上有一把小铲刀，小铲刀南边 20 厘米处是一团血迹。蒸汽加热箱西侧 23 厘米有一钢制操作平台，钢制操作平台高度为 0.5 米。4.锦纶短纤后纺线基本情况：锦纶短纤后纺线设备生产厂家为张家港市腾翔机械制造有限公司，属于非标设备，该设备于 2017 年出售给新纶纺织公司并安装、使用，出厂时未附产品说明书。蒸汽加热箱为该锦纶短纤后纺线中的一个设备，该蒸汽加热箱主要通过两个气动手拨阀来进行操作，其中一个手拨阀控制上盖的打开和关闭，另一个手拨阀控制上盖的锁定和解锁。上盖打开后，与下盖的间距约 30 厘米，上盖关闭的速度根据气缸调速阀调节的气压来决定，一般在每分钟 23 米。二、事故发生经过和救援情况2019 年 4 月 13 日 12 时 30 分左右，新纶纺织公司普工秦某某在后整理车间清理东锦纶短纤后纺线的设备。13 时左右，秦某某对蒸汽加热箱清理，并将头部伸进蒸汽加热箱上下盖的缝隙时，不慎碰到蒸汽加热箱南侧下部气动手拨阀，导致上盖下压，压到其头部。14 时左右，设备主任王尚清在巡查时，发现秦某某头部被压在蒸汽加热箱上下盖之间，立即拨打 120 急救电话，后等 120 到场时确认秦某某已经死亡。三、属地监管部门履职情况2018 年 5 月 16 日，区镇安监中队对张家港市新纶纺织有限公司进行监督检查，发出责令限期整改指令书一份，提出整改意见 2 条。2018 年 5 月 24 日，安监中队对该公司的整改情况进行复查，企业均按要求整改到位，并填写整改复查意见书。2019 年 1 月 21 日，闸上村村民委员会与该公司签订了2019 年度安全生产目标管理责任书，3 月 2 日，闸上村向该公司发放张家港市工业企业安全生产工作告知书，并签订张家港市工业企业安全生产工作承诺书。按 2019 年度安全检查计划，2019 年 3 月 25 日，泗港办事处会同闸上村对张家港市新纶纺织有限公司开展了安全生产检查，根据现场检查情况提出 7 点检查意见并开具了书面的安全检查记录，4 月 18 日，市新纶纺织有限公司上交了安全隐患整改回执，对照隐患清单全部整改完毕。“413”事故发生后，区镇立即采取措施实施整改：一是召开现场专题会议。4 月 14 日上午，召开了泗港片区化纤企业负责人安全生产专题会议，通报事故经过，分析了事故的直接原因和间接原因，提出预防措施，严格做好自查自纠和深度检查，清醒看到自己企业存在的安全隐患。二是下发警示通知。4 月 15 日，区镇安委会下发了预警通知（张经安预警20194 号），要求所有企业认真检查气动、电动等启动按钮的安全防护设置状况，如有同类隐