中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂“12·27”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂“1227”一般生产安全事故调查报告2019 年 12 月 27 日，中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂位于中山市大涌镇岚田村的厂房，发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局（以下简称市应急局）牵头，市公安局、总工会、市应急管理局大涌分局等有关部门组成的中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂“1227”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市富誉木糠颗粒加工厂中山市富誉木糠颗粒加工厂，经营者：郑发良；统一社会信用代码：9244200MA5367MC9Y；类型：个体工商户；经营场所：中山市大涌镇南文村大业工业区；注册日期：2019 年 4 月 24 日；经营范围：加工：木糠、木料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）中山市富誉木糠颗粒加工厂实际负责人中山市富誉木糠颗粒加工厂实际负责人桂超群（是郑发良的内侄，该厂由桂超群全额出资并进行实际经营管理的），性别：男，民族：汉族，出生日期：1974 年 12 月 1日，居民身份证号码：*，户籍地址：河南省息县白土店乡桂庄村桂庄队，单位：中山市富誉木糠颗粒加工厂。（三）死者陈落林陈落林，性别：男，民族：汉族，出生日期：1975 年7 月 4 日，居民身份证号码：*，户籍地址：湖南省邵阳县塘田市镇桥头村 4 组 12 号。二、事故发生经过2019 年 12 月 1 日，中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂的经营者郑发良（郑发良是桂超群的姑丈，该厂由桂超群全程出资负责实际管理经营的），承租了伍建宏位于中山市大涌镇岚田村 3500 平方米的厂房，用作该厂的木板破碎车间。该车间内有一辆轮式装载机，将木板转送到木板破碎机进行粉碎。由于该轮式装载机的原司机辞职，该厂的实际经营者桂超群让机修工魏抗美，暂时驾驶该轮式装载机。2019 年 12 月 27 日 13 时左右，敖治剑与陈落林驾驶货车，将一批木板送到破碎车间内。敖治剑与陈落林下车，解开货斗的绳索。敖治剑将过磅单交轮式装载机司机魏抗美签收后，在货车驾驶室等魏抗美的指示进行卸货。这时，魏抗美驾驶该轮式装载机倒车至木板破碎机旁边，将正在木板破碎机旁边的陈落林撞倒并卷入车底，轮式装载车的前铲将陈落林压倒在地。其他工人见状，立即拨打 120。医生到场后证实陈落林已经死亡。三、事故原因（一）直接原因：魏抗美驾驶轮式装载机在倒车时没有注意视野盲区，撞倒陈落林并将其卷入车底致其被轮式装载机的前铲压死。（二）间接原因：1.中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，日常隐患排查治理工作不到位，未及时规划生产场所内车辆及人行通道等生产安全事故隐患，并及时消除该隐患。2.中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂未按国家规定做好安全生产教育培训工作，告知车间存在的危险因素以及督促其严格执行岗位操作规程。3.该厂主要负责人桂超群未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂“1227”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂“1227”一般生产安全事故造成 1 人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，直接经济损失 93 万元，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了事故单位未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故发生负有责任。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，建议对中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂“1227”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：（一）市应急管理局责令中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂位于中山市大涌镇岚田村的厂房暂时停止生产经营活动。（二）市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法有关规定，对中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂进行行政处罚；鉴于该生产经营单位为个体工商户，所以建议不再另对该生产经营单位的主要负责人进行行政处罚。六、事故防范和整改措施中山市大涌镇富誉木糠颗粒加工厂应认真吸取教训，针对事故暴露出来的问题立即进行全面整顿，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，员工加强安全生产教育培训工作，进一步完善电镀工作的操作规程，提高安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。