中山市横栏镇帝明五金厂“11·20”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市横栏镇帝明五金厂“1120”一般生产安全事故调查报告2019 年 11 月 20 日，中山市横栏镇帝明五金厂发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市应急管理局横栏分局等有关部门组成的中山市横栏镇帝明五金厂“1120”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民检察院派人参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市横栏镇帝明五金厂基本情况中山市横栏镇帝明五金厂，类别：个体工商户，经营者：徐文清，统一社会信用代码：92442000MA53L53Q93，组成形式：个人经营，注册日期：2019 年 8 月 9 日，经营场所：中山市横栏镇长安北路 16 号首层之二（住所申报），经营范围：生产、加工、销售：五金制品、灯用电器附件及其他照明器具。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（二）死者身份信息徐文清，性别：男，民族：汉，出生日期：1996 年 8月 5 日,居民身份证号码：*，户籍地址：江西省丰城市剑南街道剑东社区徐坊组 37 号。死者为个体工商户中山市横栏镇帝明五金厂的经营者。二、事故发生经过2019 年 11 月 20 日，中山市横栏镇帝明五金厂发生一起一人死亡的一般生产安全事故。经调查，中山市横栏镇帝明五金厂经营者徐文清和司机罗宗辉在厂门口把货物装进货车里。15 时左右装完货物后，徐文清在货车内部操作面板升起货车尾板。罗宗辉当时站在货车尾板上，叫了徐文清两、三次不能关闭货车尾板，因为在车厢内关闭后是不能打开的，但徐文清不听，继续关闭货车尾板，罗宗辉被迫跑进车厢内。随后，徐文清操作面板下降货车尾板，此时车尾出现了一条缝隙，徐文清试图从缝隙中钻出去，在往外钻的过程中，左手不慎碰到操作面板，导致汽车尾板重新关闭，把徐文清夹住。徐文清大声呼叫，厂里面的工人跑出来操作货车外面的操作面板把货车尾板打开，救出徐文清并送往横栏医院抢救，后经抢救无效于当天死亡。三、事故原因（一）直接原因中山市横栏镇帝明五金厂经营者徐文清违反操作规程操作货车尾板，导致被货车尾板夹伤致死。（二）间接原因1.中山市横栏镇帝明五金厂经营者徐文清未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；2.中山市横栏镇帝明五金厂未对罗宗辉、谢天兰、苏发双进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。四、事故性质经调查认定，中山市横栏镇帝明五金厂“1120”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山市横栏镇帝明五金厂“1120”一般生产安全事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了中山市横栏镇帝明五金厂在安全生产管理上存在的漏洞，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，建议对中山市横栏镇帝明五金厂“1120”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：（一）由市应急管理局责令中山市横栏镇帝明五金厂暂时停产停业。（二）由市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法的有关规定，对中山市横栏镇帝明五金厂进行行政处罚。由于中山市横栏镇帝明五金厂为个体工商户，经营者徐文清在事故中已经死亡，且该个体工商户的注销登记已于 2019 年 11 月 29 日予以核准，因此不再对中山市横栏镇帝明五金厂进行行政处罚。六、事故防范和整改措施中山市横栏镇人民政府应进一步加强对生产经营单位的安全生产监督工作，督促企业落实主体责任，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员进行安全生产教育和培训，加强安全管理，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。