周市镇昆山昊岳汽车配件有限公司“10·30”机械伤害事故调查报告.docx

周市镇昆山昊岳汽车配件有限公司“1030”机械伤害事故调查报告2021 年 10 月 30 日 4 时 18 分左右，昆山昊岳汽车配件有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了周市镇昆山昊岳汽车配件有限公司“1030”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇党委委员、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、周市镇综合执法局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况昆山昊岳汽车配件有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股）。主要负责人：杨某某。总经理：徐某某。（二）企业安全管理情况公司现有员工 110 人左右，其中劳务工约 20 人。配备2 名兼职安全员，设立了安全生产委员会，确定总经办为安全生产管理办事机构，无专职安全管理人员。企业制定了安全生产管理制度汇编液压机操作规程和安全生产责任制。（三）事故发生设备情况事故涉及设备为昆山昊岳汽车配件有限公司 E 线的 E1机台。南通市腾达锻压机床厂生产的 YTD27K-800I 框架式拉伸液压机，该设备运行正常。液压机操作规程包含油压机安全操作指导书，其中第二项第一条规定“油压机双人操作时，应设主副操作，采用双人双动按钮操作方式，操作遵守双人操作设备管理规定，双人操作设备管理规定应附在机台，便于索取阅读。”但企业实际上未制定双人操作设备管理规定。二、事故经过及应急处置情况2021 年 10 月 29 日，昆山昊岳汽车配件有限公司夜班正常生产，班长王某某负责带班。19 时 45 分左右，组长吕某某在设备调试的时候，将E1 机台的控制模式调整为单人操作。机台由庄某某、马某某操作。庄某某负责上料和操作控制按钮进行作业，马某某负责取出产品。至 10 月 30 日 4 时 18 分左右，在完成一次冲压作业后，庄某某发现产品没有成型，未观察马某某的位置就直接按下操作按钮再次合模，此时在机台另一侧的马某某登上了机台，将身子探入到了模腔准备进行异常处理，模具合模后挤压住其头部。事故发生后，现场人员拨打了“120”急救电话。急救人员赶到现场后，确认马某某已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员情况马某某。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失约为*万元（包括但不限于一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬费、人道主义补偿等）。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因庄某某发现产品没有成型，未观察马某某的位置就直接按下操作按钮再次合模，导致违规进入模腔的马某某被挤压住头部后死亡。（二）间接原因1.昆山昊岳汽车配件有限公司，未落实从业人员安全教育培训，液压机安全操作规程不健全，执行不到位。作业现场安全管理不到位。2.昆山昊岳汽车配件有限公司主要负责人杨某某，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。3.昆山昊岳汽车配件有限公司总经理徐某某，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定完善的油压机安全操作规程，组织实施安全教育培训不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。4.昆山昊岳汽车配件有限公司总经办主任兼职安全员陈某某、总经理助理兼职安全员周某某，履行安全生产管理职责不到位，对员工的安全教育培训不到位，未制定完善的油压机安全操作规程，隐患排查不到位，未能消除事故隐患。5.昆山昊岳汽车配件有限公司班长王某某，现场安全管理不到位、事故隐患排查不到位，未能消除事故隐患。6.昆山昊岳汽车配件有限公司组长吕某某，安全意识淡薄，违反安全操规程，擅自将油压机操作模式改为单人操作。（三）事故性质事故调查组经调查认定，周市镇昆山昊岳汽车配件有限公司“1030”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、监管履职情况（一）昆山市应急管理局监管情况根据市政府办公室关于印发 2021 年昆山市安全生产监督检查计划的通知，该企业不在昆山市安全生产重点监管企业名录库（2021 版）内，未纳入市应急管理局年度检查计划。（二）周市镇监管情况2020 年检查情况：根据2020 年周市镇重点企业检查计划，科室人员检查 2 次，开具现场检查记录 2 份，共发现隐患 1 条，整改隐患 1 条；网格员检查 4 次，开具现场检查单 4 份，共发现隐患 6 条，整改隐患 6 条。2021 年检查情况：根据2021 年周市镇重点企业检查计划，科室人员检查 2 次，开具现场检查记录 2 份，共发现隐患 3 条