张浦镇昆山兰达再生资源回收有限公司“7·29”机械伤害事故调查报告_1.docx

张浦镇昆山兰达再生资源回收有限公司“729”机械伤害事故调查报告2022 年 7 月 29 日上午 9 时 5 分许，位于张浦镇江丰路288 号的昆山兰达再生资源回收有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇昆山兰达再生资源回收有限公司“729”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市安全生产监察大队大队长、张浦镇党委委员、张浦镇副镇长、商务局副局长任副组长，组员为市公安局、市应急管理局、市总工会、市商务局、张浦镇应急和消防管理局、张浦镇商贸办相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况昆山兰达再生资源回收有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），法定代表人：王某某。成立日期：2021年 4 月 12 日。经营范围：一般项目：再生资源销售；非金属废料和碎屑加工处理；再生资源加工；再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（二）事故现场勘查情况1.该事故发生在卧式液压打包机背面观察口处；2.事故中卧式液压打包机主要由主机、液压系统、电气系统三部分组成。工作原理是利用液压缸将废料在料室中打包成块，然后运输，一般未非标产品；3.卧式液压打包机使用说明书操作注意事项明确说明了在运行过程中严禁清理物料、擦拭机器，当物料被机器卡住时应立即停机处理。两人或多人操作应分工明确，严禁动作混乱发生意外；4.事故发生在液压打包机压料头自动归位的过程中。（三）企业安全管理等情况企业共有正式员工 2 人，临时工 2 人。未制定安全生产管理制度及安全操作规程等。主要负责人王某某参加过安全生产培训，但未通过考试。企业日常的安全生产教育培训工作为口头教育培训。二、事故经过及应急处置情况2022 年 7 月 29 日，昆山兰达再生资源回收有限公司正常上班，王某某操作铲车负责运送废品及操作打包机，谭某协助王某某，临时工吴某某、尚某某负责分拣废品、清扫等辅助作业。打包机作业流程为，废品经输送带进到打包机内，打包机启动，通过液压系统推动压料头进行打包，打包完成后由压料头将废品推出，之后压料头复位。至 9 时 5 分，最后一包废品即将打包完毕，吴某某在与尚某某短暂交流后走往打包机北面，由于打包机作业时现场声音较大，尚某某并未听清吴某某讲话内容，在压料头复位的过程中，尚某某听见吴某某喊叫，发现其左腿被设备挤压后断裂，随后由谭某关停了打包机，王某某至事发现场后便拨打“110”及“120”，吴某某经送医抢救无效于当日 17 时 40 分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员情况吴某某，男，江苏射阳人。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 125 万元（包含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等）。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因吴某某在液压打包机运转的情况下，进入设备内部，在压料头复位过程中左腿被挤压断裂后死亡。（二）间接原因1.昆山兰达再生资源回收有限公司，安全生产主体责任未落实，未制定安全生产管理制度、安全生产操作规程。安全生产教育培训未落到实处，仅通过口头提醒，工人安全意识淡薄。作业现场安全管理缺失，未能规范工人的作业行为。2.昆山兰达再生资源回收有限公司主要负责人王某某，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产管理工作。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山兰达再生资源回收有限公司“729”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、日常监管情况该企业未纳入市应急管理局及张浦镇年度检查计划，由张浦镇网格员巡查掌握企业信息，传达下发相关文件。2021 年 5 月，张浦镇市监分局牵头组织综合执法局、派出所、消防、安监、环保等部门对全镇废品回收点进行联合整治。2022 年 6 月 21 日，张浦镇应急和消防管理局对该企业所在厂区进行群租园区积分考核，厂区得分 64 分，并于 7月 27 日下发厂区停产整改告知书，责令按照群租厂区专项整治要求进行规范化提升整改，要求昆山兰达再生资源回收有限公司进行搬迁。网格员巡查时发现企业未设置安全管理人员，安全负责人未取得相关资格证书，企业负责人参加了培训，但考核未达标未取得资格证书。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.吴某某在液压打包机运转的情况下，进入设备内部，在压料头复位过程中左腿被挤压断裂后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于吴某某已在事故中死亡，建议不追究其责任