中山市胜龙锻压机械有限公司“5·31”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市胜龙锻压机械有限公司“531”一般生产安全事故调查报告2022 年 5 月 31 日 20 时 52 分许，中山市南区街道南区树涌工业园的中山市胜龙锻压机械有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、南区街道应急管理局等有关部门组成的中山市胜龙锻压机械有限公司“531”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市胜龙锻压机械有限公司基本信息。中山市胜龙锻压机械有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市南区树涌建南二路 1号（住所申报），统一社会信用代码：91442000730479033B，法定代表人：陆伟宁，成立日期：2001 年 8 月 2 日，营业期限：长期，注册资本：人民币陆仟万元，经营范围包括：一般项目：智能基础制造装备制造；金属成形机床制造；金属成形机床销售；机械设备研发；机械设备销售；模具制造；模具销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用设备修理；软件开发；物联网应用服务；信息系统集成服务；智能机器人的研发；工业机器人制造；工业机器人销售；工业机器人安装、维修；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属切削加工服务；机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：货物进出口；技术进出口。以上经营范围涉及：货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）主要责任人身份信息。陆伟宁，性别：男，民族：汉族，出生日期：19*年*月*日，居民身份证号码：44*55，户籍地址：广东省佛山市*，中山市胜龙锻压机械有限公司的主要负责人（法定代表人）。（三）死者身份信息。蔡希成，性别：男，民族：汉族，出生日期：19*年*月*日，居民身份证号码：330*3X，户籍地址：浙江省东阳市*，中山市胜龙锻压机械有限公司的工人。二、案件概况（一）事故发生经过。2022 年 5 月 31 日 20 时 50 分许，中山市胜龙锻压机械有限公司员工蔡希成在机加工车间使用普通车床（德州德隆集团机床有限公司于 2004 年制造）对轴进行打磨作业。21 时许，与蔡希成工位最近的赵建林发现蔡希成俯卧于车间车床的木制垫脚板上，涉事机床轴正在运转（约60r/min），车刀处于车床最右侧。赵建林随即上前询问，对车床进行紧急停车，并呼叫同事将蔡希成送往南区医院，后在送往医院途中经抢救无效死亡。（二）现场勘查情况。1.涉事设备（普通车床）工作区域无视频监控，事发时设备（普通车床）主轴正在运转，涉事机床周围散落磨砂纸、手套、带血白色布、血迹等，机床内有死者工鞋一只；未见设备（普通车床）防护罩、未见安全警示标志。2.涉事设备（普通车床）的工件（轴）相对于静止的刀具旋转（见图 1）。按照金属切削机床 术语（GB/T6477-2008）第 1 条及第 2.1.6 条定义，涉事设备（普通车床）属于金属切削机床的一种。涉事设备的安全防护适用于金属切削机床 安全防护通用技术条件（GB 15760-2004）。3.设备（普通车床）的刀架上未安装刀具，刀架不在作业区域；设备（普通车床）尾架的套筒内安装了顶尖，支撑着工件。4.该厂制定了普通车床的安全操作规程（共有 11条），该规程内未规定打磨作业的操作流程，同时该规程也未禁止打磨作业等事项。图 1.事故现场图片 1图 2.事故现场图片 2（三）尸体检测情况。1.经中山市公安局南区分局对蔡希成尸表检验，出具了居民死亡医学证明（推断）书，“死亡调查记录”显示，“经尸表检验，死者衣着完整，右脚鞋子缺失，面部双上肢等见多处油污、血迹，左颧部见两处创口，四肢部、左肩胛部见多处挫、擦伤，左前臂、左上臂骨折，左侧胸部扪及肋骨骨折”。直接死亡原因是“闭合性胸部损伤”。结合调查情况，排查他杀可疑，推断死因为闭合性胸部损伤。2.经广州医科大学司法鉴定中心对尸体进行检测，鉴定结果（尸检报告，广医司鉴中心2022病检字第 28 号）显示蔡希成符合钝性暴力致全身多部位损伤（尤其第 6 颈椎及第 4、5 胸椎断裂伴脊髓挫裂伤）死亡。（四）专家技术分析报告。经专家分析，本次事故的直接原因是：从业人员蔡希成在设备（普通车床）进行打