中山市神湾镇宥南村“3·2”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市神湾镇宥南村“32”一般生产安全事故调查报告2022 年 3 月 2 日 9 时 20 分许，中山市神湾镇宥南村的中山市长竣建筑材料加工厂发生一起一人死亡,一人受伤的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市场监管局、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市神湾镇宥南村“32”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市长竣建筑材料加工厂基本信息。中山市长竣建筑材料加工厂，类型：个体工商户，经营场所：中山市神湾镇宥南村桂侨街 8 号之一，统一社会信用代码：92442000MA536WBX9F，经营者：彭明，注册日期：2019 年 04 月 29 日，核准日期：2019 年 11 月 11 日，经营范围：建筑用石加工；销售：建筑材料；建筑工程机械与设备租赁；货运经营。中山市长竣建筑材料加工厂与吴德富于 2021 年 3 月 29 日签订了承包合同，吴德富承包中山市长竣建筑材料加工厂碎石加工工序，合同中明确了各自的安全生产职责。（二）主要责任人身份信息。彭明，性别：男，民族：汉族，出生日期：1976 年 7月 25 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省封开县*，中山市长竣建筑材料加工厂经营者。（三）承包人身份信息。吴德富，性别：男，民族：汉族，出生日期：1995 年8 月 11 日，居民身份证号码：*，户籍地址：重庆市云阳县*，中山市长竣建筑材料加工厂碎石加工工序承包人。（四）死伤者身份信息。方礼福，性别：男，民族：汉族，出生日期：1970 年3 月 5 日，居民身份证号码：*，户籍地址：重庆市云阳县*，吴德富聘请的工人，在事故中死亡。易修正，性别：男，民族：汉族，出生日期：1966 年4 月 17 日，居民身份证号码：*，户籍地址：重庆市云阳县*，吴德富聘请的工人，在事故中受伤。二、事故发生经过2022 年 3 月 1 日 16 时，吴德富安排方礼福、易修正、龚光平、段志成 4 名工人于 3 月 2 日对鳄破机牙板进行更换。3 月 2 日 9 时许，段志成在二楼位置使用铁链穿过牙板吊孔，将铁链打结固定后挂在吊钩上，龚光平利用遥控装置操控钢丝绳电动葫芦（见图 1）（根据广东省特种设备检测研究院中山检测院技术分析报告，该设备不在特种设备目录内，不属于特种设备）将牙板往三楼平台处吊运。图 19 时 10 分左右，牙板被吊运至三楼平台上方，因牙板只有一个吊点，在吊运过程中牙板旋转了一定的角度，这时，由于三楼平台可水平放置牙板的空间不足，需将牙板调整到能实现平放的姿态。为了调整牙板的位置，龚光平指挥易修正站在牙板的右侧，自己站在牙板左侧，与易修正一起对牙板位置进行调整，随后方礼福也过来帮忙，站在牙板前方的中间位置（在龚光平和易修正两人中间）一起调整牙板。龚光平操控着遥控装置使牙板点动下降，在牙板刚接触到平台地面时，链条因拉力降低发生松弛，牙板在自重的作用下，向较重的工作面一侧倾斜。此时，链条受到牙板倾斜瞬间的冲击力作用，受力突然增大，导致链条捆扎位置松脱，牙板向工作面一侧倾倒，链条也随之全部从吊钩中滑出。当时，方礼福正站在牙板的正前方，且身体向前弯曲，未能及时向后方逃离，被牙板砸中压在牙板下面。易修正的右侧是进料口，无足够的躲避空间，牙板倾倒时无法向右侧躲避，也被牙板压中。事故发生后，在场工人尝试用撬棍撬起牙板无果，立刻呼喊其他人员过来帮忙，在场工人用另外一链条将牙板捆绑并使用钢丝绳电动葫芦将其吊起后救出易修正和方礼福。与此同时，在场工人拨打了 120 和 110 急救电话，随后易修正被送到医院救治，方礼福经现场医护人员抢救无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。1.链条捆扎不牢固。在牙板着地后链条发生松弛，牙板在自重作用下向较重的工作面一侧倾斜，随着链条受力突然增大，链条捆扎位置松脱，导致牙板倾倒砸中作业人员；2.作业人员安全意识薄弱，未采取安全合理的吊装作业方案和有效的应急防护措施。方礼福（死者）站在牙板正前方的危险区域内对其进行调整，导致事发后整个身体被压在重物下面；易修正（伤者）在事发时由于没有足够的安全空间，无法及时躲避，导致被重物压中。（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。1.吴德富未组织制定更换牙板的操作规程，未对方礼福、易修正、龚光平、段志成进行安全生产教育和培训，未建立事故隐患排查治理制度；2.中山市长竣建筑材料加工厂（个体工商户，经营者：彭明）将中山市长竣建筑材料加工厂碎石加工工序发