无锡精瀚机电设备有限公司“10.15”一般机械伤害事故调查报告.docx

无锡精瀚机电设备有限公司“10.15”一般机械伤害事故调查报告2019 年 10 月 15 日 13 时左右，位于无锡市锡山区锡北镇张泾工业园的无锡精瀚机电设备有限公司生产车间内,发生一起机械伤害致作业人员奚江死亡的生产安全事故。锡山区应急管理局接报事故后，立即将事故报告区政府及上级应急管理部门。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区应急管理局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故善后和调查处理工作进行部署。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受锡山区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，无锡市公安局锡山分局、区总工会为成员单位，并邀请区监委、区检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：基本情况（一）事故发生单位概况无锡精瀚机电设备有限公司，住所：无锡市锡山区锡北镇张泾工业园；类型：有限责任公司；法定代表人：叶惟颖；统一社会信用代码：91320205087934593Q；经营范围：插窗机、吊篮、桥梁维护设备、机电设备及配件的设计、生产、销售、安装及售后维护保养服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）与事故发生相关的机械设备情况发生事故的机械设备为无锡精瀚机电设备有限公司的产品，统称为伸缩臂（钢质材料），呈东西向放置在生产车间内。该产品主要是通过伸缩调节使用长度，广泛应用于建筑维修行业。伸缩臂共分为四节，其中以基臂为基准，通过齿轮、齿条传动进行伸缩运动，运动速度为每分钟 3M，其余三节是通过链条带动进行调节。二、事故发生经过和事故救援情况2019 年 10 月 15 日 8 时左右，无锡精瀚机电设备有限公司安全员孙琦和员工胡晓星、奚江 3 人在公司生产车间内装配伸缩臂，下午 3 人开始对伸缩臂进行调试作业。13时左右，孙琦突然听到叫喊声，随即发现奚江的头部已被挤在了伸缩臂减重孔里面。事故发生后，孙琦立即切断了电源并展开了施救，在拨打“120”急救电话未果后用自己的车辆将奚江送到锡北人民医院抢救，后由“120”急救车将其转送至中国人民解放军联勤保障部队第 904 医院进行抢救。2019 年 10 月 27 日，奚江经医院抢救无效死亡。事故上报情况：2019 年 10 月 25 日 18 时左右，无锡精瀚机电设备有限公司主要负责人叶惟颖向锡山区应急管理局报告了事故有关情况。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况死者概况：奚江，男，汉族，47 周岁，家庭住址：江苏省无锡市锡山区东港镇东湖村许公桥，公民身份号码：320222*2474。生前系无锡精瀚机电设备有限公司员工。直接经济损失：约 40 万元人民币（不含工伤和商业保险）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因奚江安全意识淡薄，在调试伸缩臂过程中，擅自将头部伸进正在运行中的伸缩臂（基臂）减重孔内，致使其头部被挤压，直接导致事故的发生。（二）间接原因1、无锡精瀚机电设备有限公司安全生产管理不到位。（1）未按规定对从业人员（含奚江）进行安全生产教育和培训。（2）开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。无锡精瀚机电设备有限公司主要负责人叶惟颖履行安全生产管理职责不到位。未按规定及时报告生产安全事故情况；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定与伸缩臂安装、调试有关的安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。（三）事故性质事故调查组经调查认定，无锡精瀚机电设备有限公司“10.15”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议1、奚江安全意识淡薄，在伸缩臂调试运行的情况下，擅自将头部伸进正在运动中的伸缩臂（基臂）减重孔内，致使其头部被挤压，从而引发事故，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在该起事故中死亡，事故调查组建议不再追究其责任。2、无锡精瀚机电设备有限公司安全生产管理不到位。未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未定期组织相关人员开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理。3、无锡精瀚