扬州沪远绳网有限公司“3.26”一般机械伤害事故调查报告.docx

扬州沪远绳网有限公司“3.26”一般机械伤害事故调查报告2022 年 3 月 26 日，位于广洋湖镇的扬州沪远绳网有限公司发生一起亡人事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约110 万元。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，3 月 28 日县政府成立扬州沪远绳网有限公司“3.26”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由县应急管理局牵头、县公安局、县纪委监委、县总工会等部门相关人员参加。同时邀请县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）公司基本情况扬州沪远绳网有限公司（以下简称“沪远公司”），成立于 2015 年 11 月 3 日，法定代表人：陈程，住所：宝应县广洋湖镇工业集中区兴洋路，统一社会信用代码：91321023MA1MAQBE9R，注册资本：200 万元整，经营范围：船用绳缆。（二）事发机器基本情况事故发生机器为三股制绳机，于 2016 年购买，无生产厂家及铭牌。机器呈东西走向布置，距离厂房北墙 4.1 米，电源控制开关设置在北墙上。机器长 5.5m，宽 1.2m，机器底部有一平台，平台高约 15cm。机器北侧 2.2 米处有一并股机，并股机呈东西走向。（三）工艺流程二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过3 月 26 日中午 12 时，朱汝有上岗作业。根据监控视频显示，15 时 43 分 29 秒朱汝有离开工位；到厂房北侧窗户，15 时 43 分 43 秒回到工位；15 时 43 分 52 秒查看三股制绳机；15 时 43 分 56 秒衣服被三股制绳机旋转部位缠绕，致身体被绳缆缠绕；15 时 44 分 32 秒被南侧工作的吴开丽发现。（监控视频时间较实际时间慢 24 分钟）（二）事故救援情况事故发生后，现场工人立即拨打 110、120,120 急救车到达现场后，确认朱汝有死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 110 万元。死者：朱汝有，男，67 岁，宝应县鲁垛镇人，身份证号码：321023195502202431，制绳工。四、事故原因及事故性质（一）直接原因朱汝有在操作旋转设备时，未按“袖口紧,领口紧,下摆紧”的要求穿工作服，距离旋转部位较近，身体被旋转部位缠绕，导致机械伤害死亡。（三）间接原因1、三股制绳机运动的传动部位未按照制绳机械设备通用技术条件（GB/T 15032-2008）第 5.2.11及机械安全 防护装置 规定式和活动式防护装置的涉及与制造一般要求（GB/T 8196-2018）第 6.4.22的要求对传动部位加装防护装置。2、三股制绳机未设置急停开关，有事故或事故征兆时不能立即停车，其配电箱设置在北侧墙面上，且有其它设备（并股机）阻挡，拉闸断电不方便；3、未制定三股制绳机安全操作规程，未对岗位操作工进行机器操作相关安全生产培训。（三）事故性质认定扬州沪远绳网有限公司“3.26”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议1、朱汝有，沪远公司制绳工，未按“袖口紧,领口紧,下摆紧”的要求穿戴工作服，过于靠近旋转中的机器，被机器卷入导致死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。2、陈程，沪远公司法定代表人，未履行主要负责人对本单位安全生产职责，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织本单位安全生产教育和培训，提供的生产设备不符合国家标准，对事故发生负有管理责任，建议由司法机关依法处理。（二）对事故有关责任单位的处理建议沪远公司，未组织开展对员工的安全生产教育培训，对事故发生负有管理责任，其行为违反了安全生产法第二十八条第一款，建议县应急管理局依据安全生产法第一百一十四条进行行政处罚。六、事故防范措施建议1、沪远公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任,加强现场安全管理。依法建立健全公司的安全生产责任制及完善各种安全操作规程;严格各项监督检查制度的落实,认真开展隐患排查治理和自查自改,及时排查、消除在生产中的各类事故隐患,提高防护能力。教育职工严格执行安全操作规程和劳动防护制度,严防类似事故的发生。2、广洋湖镇要深刻取事故教训，加大监管力度，强化依法治安。要严格落实属地的安全监管责任,推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任,建立完善风险管控、隐患排查机制:加大安全生产宣传力度,扩大宣传面和覆盖面,强化辖区企业负责人及从