云安区南疆红石材厂“10·15”机械伤害事故调查报告.docx

云安区南疆红石材厂“1015”机械伤害事故调查报告2019 年 10 月 15 日下午 5 时 30 分许，位于云安区石城镇珠洞村委白石坳路段的云安区南疆红石材厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人受伤，送云浮市人民医院后经抢救无效死亡，造成直接经济损失人民币 50 万余元。事故发生后，云浮市云安区人民政府立即启动应急救援预案，石城镇人民政府，应急管理、公安等部门赶赴事故现场开展事故调查处置工作。云浮市云安区人民政府根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）的规定，成立了云安区南疆红石材厂“1015”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局、市公安局云安分局、区人社局、区总工会、石城镇人民政府等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区纪委监察委派员参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和对相关人员调查询问，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况1、企业概况：公司名称：云安区南疆红石材厂；统一社会信用代码：92445303L65151793X；经营者：熊某；类型：个体工商户；经营场所：云安区石城镇珠洞村委白石坳路段（地号：20-00358）；组成形式：个人经营；注册日期：2013 年 7 月 1 日；经营范围：加工、销售：花岗岩石材、大理石板材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）现有 2 名工人。2、事故车间设备情况：桥切车间设备：KTQ-350 全自动桥切机，性能参数：刀片直径 350-500mm，切割厚度 0-150mm,工作台规格32002000mm,纵向切割最大距离 3200mm,刀具升降最大行程 240mm，有效切割尺寸 32002000mm，主电机功率 15KW，台面仰角 85，机器外形尺寸（长宽高）600045002700mm，总重量 5000kg。该设备刀架可左右、前后移动。该设备 2013 年安装。（二）事故有关人员和单位调查情况1、张某，男 39 岁，贵州省从江县人，是承包云安区南疆红石材厂切石板业务的主体和实际作业人员，在切石板过程中被桥切机压伤，送市人民医院经抢救无效死亡。2、李某，男，51 岁，湖北省仙桃市人，是云安区南疆红石材厂的装运工人，事发时正在厂里的宿舍。3、陈某，男，37 岁，湖北省仙桃市人，是云安区南疆红石材厂的工人。事发时正在楼梯上坐着休息，听到老板娘李某的呼叫声后，参与伤者张某的救援工作。4、李某，女，63 岁，湖北省仙桃市人，是云安区南疆红石材厂的老板的妻子。李某在当天下午 5 时 30 分左右经过桥切车间时看到张某被桥切机压在工作台上，于是通知人员来救援。李某是事故第一发现人。5、熊某，男，65 岁，湖北省仙桃市人，是云安区南疆红石材厂的老板、主要负责人，也是该厂直接负责的安全主管人员。根据调查，熊望友作为主要负责人，没有履行以下职责：没有建立、健全本单位安全生产责任制，没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。事发时熊望友正在厂里的办公室。6、云安区南疆红石材厂，经调查，该厂面积大概 500平方米，2013 年由熊望友筹建开业，该厂的老板和主要负责人都是熊望友。该厂主要是加工、销售花岗岩石材、大理石板材，目前厂内有陈某、李某两名工人，当工作量较多时，该厂会将部分业务进行发包。经核实，事发前云安区南疆红石材厂在发包切石板业务给张某时没有签订专门的安全生产管理协议，也没有对承包单位的安全生产统一协调、管理；该厂没有建立、健全本单位安全生产责任制，没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有及时消除生产安全事故隐患等。二、事故发生经过和现场处理情况（一）事故发生经过2019 年 10 月 15 日下午 5 时 30 分许，位于云安区石城镇珠洞村委白石坳路段的云安区南疆红石材厂内，该厂老板熊某的妻子李某正在各车间检查，当她走到桥切车间时，发现承包该厂切石板业务的承包人张某趴在工作台上，他的腰被自动桥切机上的液压电锯机波箱总成压着，现场没有其他人，于是李某立即大声呼救。正在附近楼梯上坐着休息的工人陈某听到李某呼叫声后，立即赶到桥切车间，看到张某被液压电锯机波箱总成压着趴在工作台上，压着的位置是腰部，液压电锯机的电锯还在运转，当时张某意识清醒，身上没有流血，陈某赶紧去将桥切机的液压电锯机升起，把张某抱出来，并关闭桥切机电源。老板熊某和其他工人也赶到了，开始时张某还能站起来，老板熊某立即打 120 叫救护车。下午 6 时 10 分左右救护车赶到，医生检查了张某的伤