张家港宏昌钢板有限公司焦化厂炼焦二车间“3·10”机械伤害事故调查报告.docx

张家港宏昌钢板有限公司焦化厂炼焦二车间“310”机械伤害事故调查报告2019 年 3 月 10 日 10 时左右，上海誉民实业有限公司（以下简称“誉民公司”）在张家港宏昌钢板有限公司（以下简称“宏昌公司”）焦化厂炼焦二车间进行维保作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成宏昌公司焦化厂炼焦二车间“310”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况1.誉民公司，住所：上海市崇明县横沙乡富民支路 58号 D1-4612 室（上海横泰经济开发区），于 2016 年 1 月 20日成立，法定代表人：黄艳，注册资本：1000 万人民币，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91310230MA1JX5DB2C。经营范围：建筑安装工程，房屋建设工程，建筑劳务分包，钢结构工程，工程机械的设计、销售，室内装潢设计，照明工程设计，建筑智能化工程，公共安全防范工程设计、施工，投资管理、咨询，商务信息咨询，企业形象策划，会务服务，展览展示服务，机电设备、机械设备的安装、维修，机械设备的租赁，金属材料及制品、建筑材料、装潢材料、装饰材料的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】2.五冶集团上海有限公司（以下简称“五冶上海公司”），住所上海市宝山区富锦工业开发区向东路 8 号，于 1998 年 3 月 27 日成立，法定代表人程并强，注册资本人民币 100000 万元整，公司类型有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围为工业与民用建筑、市政工程、机电设备安装、机械化施工、筑炉、钢结构及网架制作安装、砼结构、非标设备加工制作、施工机械租赁；锅炉、电梯、防爆设备、管道安装修理；起重机械安装修理拆卸改造；承包境外冶炼、房屋建筑工程和境内国际招标；机械设备、电器设备维修、服务等。3.宏昌公司，住所张家港市锦丰镇，于 2002 年 7 月 15日成立，法定代表人蒋建平，注册资本 18100 万美元，公司类型有限责任公司（台港澳与境内合资），经营范围为生产不锈钢坯、热轧不锈钢薄板、卷板，危险化学品生产（限焦油、粗苯、硫磺）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。属江苏沙钢集团有限公司下属子公司。4.江苏沙钢荣盛工程技术有限公司（以下简称“荣盛工程公司”），住所张家港市锦丰镇兴业路 2 号，于 2016年 9 月 28 日成立，法定代表人黄伯民，注册资本 2000 万元整，公司类型有限责任公司（法人独资），经营范围：建筑工程施工总承包、冶金工程施工总承包、环保工程施工、钢结构工程施工、防水防腐保温工程施工；机械、机电设备购销；金属制品制造、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。属江苏沙钢集团有限公司下属子公司。5.工程发包情况：2017 年 6 月 23 日，荣盛工程公司与五冶上海公司签订委外协作用工合同和江苏沙钢集团安全生产环境保护管理协议书，合同约定：五冶上海公司按照荣盛工程公司委托开展各类加工、检修、安装等工作，合同有效期自 2017 年 7 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日。2018 年 9 月 30 日，五冶上海公司与誉民公司签订五冶集团上海有限公司检修项目分包合同和安全管理协议，合同约定：五冶上海公司将其总包的宏昌公司焦化厂部分保产检修项目分包给誉民公司，誉民公司根据五冶上海公司现场设备情况和工作所需人员情况配置人员额度，并按五冶上海公司管理人员的安排完成检修任务。合同有效期自 2018 年 10 月 1 日至 2019 年 9 月 30 日。6.现场勘验情况：事故发生在宏昌公司焦化厂炼焦二车间 3 号干熄焦焦罐提升装置东侧 3 层平台旁导轨处。焦罐提升装置处于自动运行模式下（非手动）。环梁夹住焦罐口外壁后，再通过焦罐提升装置实现焦罐上下移动，环梁东西两侧均有导向轮，导向轮卡在垂直与地的两导轨之间，导向轮上下移动较安静。事故处两导轨之间有两根角钢斜焊在导轨东侧。在正常运转状态，导向轮在每次下降过程中，均有数段时间停顿后再运行。两导轨与东侧的 2根垂直与地的钢柱形成“口”字型钢结构，“口”字型钢结构涂有蓝色油漆。“口”字型钢结构南侧有一检修平台，东侧是 3 层平台走廊。导轨截面长 0.25 米