张家港市华科毛纺有限公司“7·25”机械伤害事故调查报告.docx

张家港市华科毛纺有限公司“725”机械伤害事故调查报告2018 年 7 月 25 日 22 时 45 分左右，张家港市华科毛纺有限公司（以下简称“华科毛纺”）染整车间缩呢工段发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查。2018 年 8 月 2 日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办，11 月 19 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办2018217 号）现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.华科毛纺，成立于 2002 年 3 月 26 日，住所为杨舍镇包基村，公司法定代表人陶正华，注册资本：180 万元整，企业类型为有限责任公司，经营范围为毛纺制造、加工、呢绒、纺织原料、纺织染化料、服装、毛衣、服装辅料、工艺品、电器元件、玩具购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2.事故地点：染整车间缩呢工段 21 号缩呢机工位。3.涉事设备情况：该缩呢机型号为 ZHN061-3 自动的，生产厂家为无锡市惠山振华机械厂。4.现场勘验情况：染整车间为南北走向，车间东西两侧排列着缩呢机，在车间北边靠窗的位置为事发 21 号缩呢机，勘验时该缩呢机已停机，缩呢机西侧放一大塑料箱，内装准备进行缩呢的布料，缩呢机后部的安全防护门打开着，缩呢机前面的安全防护门也开着，缩呢机进布口有米白色布料，布料经缩呢机辊筒后两头均伸出安全防护门外，两根缩呢辊筒已松开，执法人员对前面防护门内制动装置进行测试，制动装置离开正中位置后，显示屏并不一直显示停止。缩呢机的最大速度为 165M/min,执法人员让操作人员开启机器后，缩呢机运行比较快，但显示盘速度显示为 0，据作业人员讲，该缩呢机关闭安全防护门后，速度才可显示。5.属地监管部门履职情况：2018 年 1 月，经开区（杨舍镇）城南街道包基社区向张家港市华科毛纺有限公司发放张家港市工业企业安全生产、职业卫生工作告知书、企业委外作业安全管理告知书，并签订了2018 年度安全生产目标管理责任书、张家港市工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书和企业委外作业安全管理承诺书。2018 年 2 月 15 日、3 月 25 日、4 月 20 日、5 月 10 日、7 月 5 日，城南街道安环办、包基社区分别对该公司开展安全生产监督检查，分别开具检查记录各一份，共提出检查意见 15 条，企业均按要求落实整改。今年以来，城南街道包基社区向该公司发放了做好节后复产复工安全生产工作的预警通知、关于深入开展以六防、委外作业为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知等。该公司“7.25”事故发生后，为提升该公司安全生产日常管理，已要求该公司切实提高安监能力水平，开展安全生产双重预防机制创建，有效履行主体责任，为此，该公司聘请第三方机构（苏州广亮应急科技有限公司）开展安全生产社会化服务。二、事故经过及事故救援情况2018 年 7 月 25 日 18 时，缩呢岗位作业人员董浩远、董如意、方进峰、杨昆四人上班进行作业，董浩远操作 22号到 25 号缩呢机，为加快工作进度，董浩远借用方进峰操作的 21 号缩呢机进行缩呢处理。22 时 40 分左右，杨昆去 19 号机器进行量布，瞥见董浩远两只手扒在缩呢机内，两脚悬空。杨昆喊方进峰和董如意一起到 21 号缩呢机旁，当班机修工赵菊明接到报告也来到事故现场，赵菊明指挥 3 名缩呢工将董浩远从缩呢机两辊筒间救下来，后 120 急救车将董浩远送至中医院抢救，董浩远经抢救无效于 2018 年 7 月 26 日凌晨 4 时 55 宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者董浩远，男，1988 年 6月生，湖北省黄冈市人，事故直接经济损失 124.5 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：经对作业现场勘查,认为缩呢机速度过快，导致缩呢工双手被带入缩呢机缩呢辊筒之间挤压致死。2.事故的间接原因：华科毛纺未组织制定本单位的安全生产规章制度，安全操作规程不健全；对员工安全生产教育和培训不到位；安全生产检查工作不力，隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.华科毛纺员工董浩远，安全意识淡薄，操作缩呢机时，速度过快导致双手被带入缩呢辊筒之间为事故发生的直接原因。董浩远对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.华科毛纺车间主任惠琴娥，未认真履行安全生产管理职责，未督促从业人员严格执行缩呢机操作规程，未及时发现并制止从业人员操作缩呢机进布过快的违章行为。惠琴娥对该起事故负有管理责任，建议华科毛纺按企业相关规定进行