张家港市安顺科技发展有限公司“5·6”机械伤害事故调查报告.docx

张家港市安顺科技发展有限公司“56”机械伤害事故调查报告2019 年 5 月 6 日 0 时左右，张家港市安顺科技发展有限公司（以下简称“安顺科技”）后纺车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成安顺科技“56”机械伤害事故调查组（以下简称：“事故调查组”），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况1.安顺科技，成立于 2002 年 4 月 18 日，住所位于金港镇后塍解放路，法定代表人：李纪安，企业类型为有限责任公司，注册资本 800 万元整，统一社会信用代码：91320582737075058U，经营范围：合成纤维、功能纤维技术研发及制造、加工；化纤造料、纺织专用配件、纺织原料、五金、塑料制品、针纺织品、服装购销；货物或技术进出口。机械设备租赁、场地租赁；施工劳务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.事故地点：该公司后纺车间打包区域，致害物为打包机。3.现场勘查情况：打包机东西两侧操作区域设置黄色警戒线。区域东侧墙上张挂打包工段安全操作规程，具体有“打包时，三人要互相呼应、互相协作。在打包压板上下运动过程中，不得将手伸入打包箱内、换包转相时操作人员不准在其中走动，以防万一。”打包机生产单位为江阴市耀达冶金设备厂，打包机型号为 HV-250，规格为 1090630，编号为 031107，成包重量 200-250 公斤，出厂日期 2003 年 11 月。打包机作业区高为 1.2 米，宽 1.3 米，主压板下方有一已打好包的纱包，打好的纱包为长方体，尺寸为1.140.680.83（单位：米），纱包称重 269 公斤。纱包东侧为穿钢丝绳作业区，该处地面有一摊血迹；西侧为纱包取出区，靠近纱包有一台手动推车，西侧北角距地面75 厘米高处有一控制板（7 厘米13 厘米），板上有 3 个按钮分别为停止、上升、下降，该控制板的作用是控制主压板升降。致害部位为打包机箱体下边缘与主压板之间，两者间距离 10 厘米，箱体下边缘距地面 1.475 米，打包机主压板侧面呈梯形状，上宽 34 厘米，下宽 104 厘米，厚 15 厘米，主压板北腰线处有血迹。二、事故经过及事故救援情况2019 年 5 月 5 日 23 时，安顺科技后纺车间乙班打包工朱跃平、滑保平与詹某按时上班，滑保平负责操作下料，朱跃平负责给纱包钢丝绳打结扣并控制主压板升降，詹某负责给纱包串钢丝并将打好包的纱包推倒在手动推车上。5 月 6 日 0 时许，滑保平离开岗位，詹某串好钢丝绳，朱跃平打好钢丝绳结扣后，按上升按钮，主压板上升一段距离后无法继续上升，朱跃平转至打包机东侧发现詹某头部卡在主压板与箱体下边缘之间。朱跃平立即向班长张建玉汇报，并操作按钮降下主压板，詹某被救出后，经 120现场确认已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者，詹某，女，1962 年 1月出生，湖北竹溪县人。事故直接经济损失 110 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故直接原因：打包工违规将头部探入打包机主压板和箱体之间直接导致事故发生。2.事故间接原因：安顺科技安全教育培训不到位，作业人员缺少安全意识；未能督促从业人员严格遵守公司制定的安全操作规程，未能及时消除安全隐患。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.安顺科技打包工詹某，安全意识淡薄，违规将头部探入打包机主压板和箱体之间直接导致事故发生。詹某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.安顺科技执行安全生产法律法规不严，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能督促从业人员严格遵守公司制定的安全操作规程。建议张家港市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法等相关法律法规的规定，对安顺科技实施行政处罚。3.安顺科技法定代表人李纪安，未切实履行单位主要负责人安全职责，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。李纪安对该事故的发生负有领导责任，建议张家港市应急管理局对其依法实施行政处罚。4.安顺科技车间主任严和平，督促检查本车间安全生产工作不力，未及时消除本车间生产安全事故隐患。严和平对该事故的发生负有管理责任，建议安顺科技按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。六、事故防范和整改措施1.安顺科技要