启东海复启东市杰通建材有限公司“4·6”一般机械伤害事故调查报告.docx

启东海复启东市杰通建材有限公司“46”一般机械伤害事故调查报告2023 年 4 月 6 日下午 6 时许，位于启东市海复镇东岗村十五组的启东市杰通建材有限公司的半成品线车间内工人黄玉美操作一台摆渡车在将砖胚送入烘房时，发生一般机械伤害事故，造成黄玉美 1 人于 4 月 9 日死亡，直接经济损失 75 万元人民币。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会、海复镇人民政府组成的事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组依据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验检测、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改措施建议。经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况1.启东市杰通建材有限公司（以下简称杰通建材），公司成立于 2017 年 4 月 28 日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：彭洪，统一社会信用代码：91320681MA1NWJBY40,注册地址：启东市海复镇均里村二十八组，注册资本：5000 万元整，经营范围：利废烧结及符合保温砌块（砖）、金属门窗制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2.杰通建材生产经营场所位于启东市海复镇东岗村十五组，北临允辉路，东临北通沙河；厂区总体呈梯形，由东向西分别是泥料堆场、半成品线车间、成品线车间、产品堆场和办公区、员工宿舍区。涉事的半成品车间内由东向西分别是泥料堆场、输送带、制砖机和半成品运输区、半成品运输轨道、两个烘干房、备烧区、焚烧区和冷却区组成。3.杰通建材主要产品为保温砌块砖，生产工艺为：将建筑弃土、淤泥、废炉渣等原料通过除石、除铁、破碎、搅拌、陈化、切条切胚等工艺制成砖胚，再通过烘干、烧结等工艺制成成品。涉事的摆渡车是通过半成品车间南侧的半成品运输轨道，运送砖胚至烘干房的运输工具。4.杰通建材今年 3 月 29 日晚开窑（即开工点火），公司法定代表人彭洪在事故发生前一直在准备南通中院开庭的事宜，人不在公司，因此口头上任命姜士伦为厂长，负责杰通建材的日常生产管理。（二）事故发生单位安全管理情况本起事故是杰通建材半成品线车间内摆渡车将砖胚运送至烘干房内的过程中发生的机械伤害事故，涉事摆渡车不涉及特种作业，操作人员不需要持特种作业操作证书。杰通建材向事故调查组提交的安全风险辨识管控工作手册、公司安全生产管理制度、各工序操作规程等相关材料显示：杰通建材于 2018 年 7 月份制定了企业风险辨识、分级管控建设相关档案之后，至今未对公司安全风险辨识管控工作进行更新；杰通建材建立了公司安全生产管理制度和各工序操作规程，但是公司没有提供对死者黄玉美进行安全生产教育和培训的相关档案。（三）事故发生经过和救援情况根据视频监控，2023 年 4 月 6 日 16 时 58 分许，杰通建材半成品车间西侧烘干房处，从业人员黄玉美使用遥控器操作摆渡车在车间南侧的东西方向半成品轨道上运输窑车及窑车上的砖胚。待摆渡车运行至西侧烘干房南侧时，黄玉美走到该烘干房门口（摆渡车北侧），面对摆渡车，一边使用手电筒照明，一边操作遥控器调整摆渡车位置，此时摆渡车上的窑车向北移动，将黄玉美夹在烘干房东侧墙壁和窑车之间。事故发生之后黄玉美呼喊求救，附近机修间内的工人听见后连忙出来进行救援，一边拨打 120，一边将黄玉美救出，黄玉美随后被送至启东市人民医院进行抢救，后被送至上海市第六人民医院进行救治，后于 2023年 4 月 9 日死亡。二、事故现场勘验、鉴定和调查情况（一）事故现场勘验情况事故发生在杰通建材半成品车间最西侧烘干房南侧大门口，该烘干房南北长 90 米，东西宽 6.5 米，高度 3.5 米，烘干房大门由不锈钢板拼接而成，安装在两侧角铁制成的轨道内，由小型电机提供动力上下移动开门；用于将窑车顶入烘干房的南北向轨道有 2 根，位于烘干房底部，两根轨道均宽 5 厘米，之间相距 3 米（见图 1），涉事摆渡车长度和宽度均为 4.9 米，高度 0.55 米（见图 2），该摆渡车在东西向的半成品运输轨道上移动，摆渡车上有两根南北向轨道，两根轨道型号和间距和涉事烘干房内的南北向轨道一致，用于将位于该轨道上方的窑车以及砖胚通过该轨道运输进烘干房。涉事摆渡车遥控器主体长：16 厘米、宽：7 厘米、厚：3.5 厘米，由透明塑胶包裹，上有 8 个按钮，左侧 4 个按钮从上往下分别是停、开、南、北，右侧 4 个按钮从上往下分别是上、下、东、西（见图 3），摆渡车的东西方向移动按钮与窑车的南北方向移动按钮均在一个遥控器上，且相对位置平行。图 1 烘干房大门（拍摄者位于大门南侧）图 2 摆渡车照