上海泓斌包装材料有限公司“3·13”机械伤害一般事故调查报告.docx

上海泓斌包装材料有限公司“313”机械伤害一般事故调查报告2023 年 3 月 13 日 13 时 24 分许，位于金山区亭林镇亭谊路 599 号 1 幢上海泓斌包装材料有限公司车间内，发生一起机械伤害事故，致一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号）和金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（金府发20195 号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、亭林镇人民政府组成“上海泓斌包装材料有限公司313机械伤害一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。经调查认定，上海泓斌包装材料有限公司“313”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位情况1.上海金场电机有限公司（以下简称金场公司），统一社会信用代码：913101165500 xxxxxx,法定代表人：郑某旭，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区亭林工业区 xxxxxx，注册资本：人民币 x 万元，成立日期：2010 年 1 月 26 日，经营范围：电机设备及配件生产销售，机电维修（除特种设备），自有房屋租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】2.上海劲亦纸业有限公司（以下简称劲亦公司），统一社会信用代码：913101186727xxxxxx,法定代表人：王某某，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市金山区亭林镇 xxxxxx，注册资本：人民币 x 万元，成立日期：2008 年 4 月 9 日，经营范围：纸制品、纸箱、包装材料、包装制品、五金制品、冲压件、工艺品销售,包装装潢印刷,纸箱生产加工。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】3.上海泓斌包装材料有限公司（以下简称泓斌公司），统一社会信用代码：91310000MA1Jxxxxxx,法定代表人：余某某，类型：有限责任公司(台港澳自然人独资)，住所：上海市金山区亭林镇 xxxxxx，注册资本：x 万美元，成立日期：2017 年 6 月 27 日，经营范围：包装材料，印刷材料，水性涂料，纸张，纸制品，橡胶制品，硅胶制品，塑料制品，橡塑制品，办公文化用品的批发、进口、佣金代理（拍卖除外）及相关配套服务，包装设计。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】（二）相关厂房租赁及使用情况1.2017 年，劲亦公司与金场公司签订租赁协议，约定租用上海市金山区亭谊路 599 号 1 号厂房（位于厂区北面）作为生产厂房使用。2022 年，劲亦公司与金场公司续签厂房租赁合同，约定租赁期延期至 2024 年 5 月 31 日。2.2017 年，泓斌公司注册成立，注册地为上海市金山区亭林镇亭谊路 599 号 1 幢。2018 年，劲亦公司因动迁关系变更注册地址为上海市金山区亭林镇亭谊路 599 号 1 幢（西侧部分）。实际生产作业中，劲亦公司与泓斌公司共用同一租赁厂房，两家公司日常管理由余某某（泓斌公司法定代表人）及郑某兴（劲亦公司实际负责人，兼任泓斌公司销售副总）共同负责，具体分工为余某某负责生产，郑某兴负责销售。（三）涉事设备情况涉事设备为一台大型平压压痕切线机（又称轧合机、模切机），型号为 ML-1800A，生产厂家为浙江省瑞安市东瑞印刷包装机械有限公司，出厂日期为 2006 年。设备由机座、压架、连杆、电磁离合器及传动机构、电气控制等部分组成，压切方式有连续压切、单张压切及延时压切三种，有效压切面积为 1800*1280mm。设备设置 4 种急停装置，分别为红外线急停装置、按压急停装置、把手急停装置及控制面板急停装置。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2023 年 3 月 13 日,泓斌公司员工陆某某操作轧合机开展作业。13 时 25 分，陆某某准备更换轧合机模具，调取事故现场监控视频显示：13 时 25 分 33 秒，陆某某走至模具架上取下新模具。13 时 25 分 48 秒，陆某某跨至轧合机压架上，而后站立在压架内侧拧动模具固定螺杆，准备拆卸轧合机上旧模具。13 时 25 分 56 秒，轧合机突然闭合，陆某某髋部及以下被挤压，随之大声呼叫。轧合机停止运行。（二）事故救援情况事故发生后，现场其他作业人员立即赶至现场，关闭涉事轧合机电源，并同时拨打“120”。因轧