上海建工构件运输有限公司“8.30”一般机械伤害死亡事故调查报告.docx

上海建工构件运输有限公司“8.30”一般机械伤害死亡事故调查报告2016 年 8 月 30 日，上海建工构件运输有限公司在东大名路北外滩 89 号地块发生一起机械伤害生产安全事故，造成一人死亡，死者袁兴印（河南商水人，男，53 岁）为上海锋迪建筑劳务有限公司普工。虹口区安全生产监督管理局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，并转告有关职能部门到场处置。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、上海市实施的若干规定（沪府发200912 号）和虹口区人民政府关于授权区安全生产监督管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（虹府2007第 14 号）的规定，由虹口区安全生产监督管理局、虹口区总工会、上海市公安局虹口分局、虹口区监察局、虹口区建设和管理委员会、提篮桥街道办事处，并邀请虹口区人民检察院等部门组成事故调查组立案调查。经调查，现形成事故报告如下：一、事故发生单位情况事故单位：上海建工构件运输有限公司（以下简称构件运输公司），成立于 1986 年 4 月 1 日；注册地址：上海市徐汇区老沪闵路 54 号，注册资本：人民币 650 万元整；经营范围：汽车货运，机械施工，土石方工程施工，机械零件的加工，设备、构件的吊装，建筑工程机械租赁，金属材料、建筑材料等；持有道路运输经营许可证，法定代表人胡存贵。合同关系：2016 年 8 月上海实森置业有限公司与上海市机械施工集团有限公司（以下简称机施公司）签订了上海虹口北外滩 89 号地块（上实中心）项目围挡工程合同，由机施公司承担 89 号地块项目入场前临时施工围挡工程的施工；当月机施公司与上海锋迪建筑劳务有限公司（以下简称锋迪公司）签订劳务分包合同，由锋迪公司负责该工程围墙混凝土浇筑、振捣、养护，围挡型钢的安装等施工；机施公司又与上海建工材料工程有限公司（以下简称材料公司）签订了上海预拌混凝土购销合同，由材料公司供应该工程的预拌混凝土并提供配套泵送服务；材料公司与其下属构件运输公司签订委托泵送协议，泵送服务的车辆、操作人员均由构件运输公司提供。二、事故发生的经过和事故救援情况2016 年 8 月 30 日上午，锋迪公司混凝土班组 9 人在北外滩 89 号地块工地浇筑围墙基础混凝土，构件运输公司的中联重科混凝土泵车（牌照为沪 B27260）停在西围墙基础东侧，泵车头朝西 5 节机械臂全部展开向南伸出，泵管前端橡胶管伸到基础模板处进行泵送混凝土，同时工人用振捣棒对混凝土进行振捣。10 时 20 分许，第二车混凝土泵送完毕，构件运输公司泵车操作工王进军准备清洗泵管，刚走到泵管前部就听到“喀嚓”一声泵车一节臂和二节臂连接处突然断裂，泵头坠落，砸中下方振捣混凝土的工人袁兴印，袁兴印向西倒在了地上，头部右侧出现一道 10 多公分的伤口，有血慢慢的流出。工友立即拨打了“120”电话，救护车到场将伤者送到上海市第一人民医院，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该起事故造成一人死亡；直接经济损失约一百五十万元。四、现场勘查情况和技术鉴定意见（一）调查组现场勘查情况：事故发生地点位于东大名路 89 号地块工地西围墙边近东大名路 100 米，北侧停有一辆上海建工构件运输有限公司的车牌为沪 B27260 的混凝土泵车（车型为中联重科ZLJ5411THB125-47）。泵车头朝偏西，车身两侧四只支撑脚全部伸展打开落地，车身后部设有小型混凝土搅拌斗，尾部连接泵管。五节泵车臂向南伸出，每节由液压泵控制，泵臂旁敷设混凝土泵管，泵臂第一节头部落地，长约 10 米，材质为铸铁。东边有一顶黄色安全帽，地上有一滩血迹。（二）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书死者双侧眼睑皮肤青紫，双眼睑、球结膜出血，口、鼻腔及双侧外耳道积血，额部正中挫裂创，创腔内额骨现行骨折，额面部正中广泛性皮肤擦挫伤，鼻部塌陷，鼻骨粉碎性骨折，右颧骨骨折，左下颌缘皮肤擦挫伤，右上第 1齿及左上第 3 齿根折；双侧肩胛区皮肤挫伤；四肢多处皮肤青紫、擦伤。上述颅脑损伤严重，构成致命伤，结合案情，符合遭钝性物体（混凝土泵车机械臂）砸击形成。（三）上海市建设机械检测中心技术分析报告现场勘查情况：泵车四支腿撑起，处于工作状态，泵车的臂架杆水平展开，臂架上各液压油缸均处于伸展状态，油缸无漏油现象。一节臂和二节臂铰接轴连接处断裂脱开，泵杆前端着地。本次事故的原因是泵车轴套上焊缝和前端盖板处存在微缺陷，在交变应力的作用下逐渐扩展成为疲劳裂纹，随着疲劳裂纹的延展，使得前端盖板与轴套之间的连接失效，最终造成事故。五、事故的原因和事故的性质（一）事故的原因。1、直接原因：混凝土泵车在泵送混凝土的作业过程中，机械臂一节臂和二节臂铰接轴连接处断裂脱开，导致第五节臂架坠落，击中正在混凝土泵车机械臂下作业的袁兴印，导致其颅脑损伤死亡。2、