上海连东科技有限公司“12·15”机械伤害一般事故调查报告.docx

上海连东科技有限公司“1215”机械伤害一般事故调查报告2021 年 7 月 10 日 16 时 33 分许，在金山区万枫公路2698 弄 33 号上海一郎合金材料有限公司（三厂）质检车间西侧矫直机处，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号）和金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（金府发20195 号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、枫泾镇人民政府组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。经调查认定，上海一郎合金材料有限公司“710”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位情况1.上海一郎合金材料有限公司（以下简称一郎公司），法定代表人：王芳敏，住所：上海市金山区枫泾镇兴豪路89 号 2-3 幢，统一社会信用代码：91310116585219461D,经营范围：合金材料生产、加工、批发、零售等。一郎公司除注册地外，在枫泾镇另有两个生产点，事发点万枫公路 2698 弄 33 号为其中之一，公司称之为“三厂”。2.上海茸谦劳务派遣有限公司（以下简称茸谦公司），法定代表人：顾春刚；住所：上海市松江区荣乐东路 2149号底层；统一社会信用代码：91310117MA1J3BWKXG；经营范围：劳务派遣等。资质情况：持有劳务派遣经营许可证（松人社派许字第 330 号），许可经营事项：劳务派遣。（二）合同签署情况一郎公司与茸谦公司签订劳务派遣协议，合同有效期二年，约定日期为 2020 年 6 月 3 日至 2022 年 6 月 2日。根据合同约定，茸谦公司根据一郎公司的需求派遣劳务人员。一郎公司负责劳务派遣人员的具体工作安排以及日常管理、安全教育工作等。死者罗某某于 2021 年 6 月 16日被派遣至一郎公司，主要从事辅助工作业。（三）涉事设备概况涉事矫直机生产厂商：温州市龙湾永中渝通机械厂，型号：GJN6-25，批号：20190921-1，生产日期：2019 年 9月 20 日。主电机功率：3.0KW，矫直速度：25m/min,矫直方式：滚动矫直，矫直材料：钢管，壁厚 1.0-3.0mm，长度2-12m。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过7 月 10 日，一郎公司（三厂）质检车间成品矫直区综合组组长彭文斌及罗某某正常上班，彭文斌负责矫直机的具体操作及原料钢管的上料，罗某某负责成品钢管的下料。据事故现场监控视频显示，16 时 33 分 14 秒，彭文斌将一根钢管放入矫直机，矫直机正常运作；19 秒，罗某某走进矫直机主机和下料架间的空隙；21 秒，钢管插入罗某某左大腿，罗某某大声喊叫彭文斌。事发全程，彭文斌均背对罗某某，并存在多次查看手机的行为。16 时 33 分 23 秒，彭文斌停止矫直机运转；30 秒，彭文斌操作矫直机将钢管反方向抽离罗某某左大腿，而后电话报告厂长童勇；34 分18 秒，罗某某瘫倒在地。（二）事故救援情况事故发生后，彭文斌立即电话报告厂长童勇，并将罗某某抱至车间门口。童勇到达车间后立即拨打“120”电话，罗某某被送往上海市第六人民医院金山分院治疗，后经抢救无效死亡。三、人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况死者，罗某某，男，44 岁，江西抚州人，身份证号码:36252519XXXXXXXXXX。与茸谦公司签订劳动合同，合同期限自 2021 年 6 月 16 日至 2023 年 6 月 15 日止。（二）直接经济损失情况事故造成直接经济损失约 188 万元。四、现场勘验、鉴定和调查情况（一）现场勘验情况1.现场位于金山区万枫公路 2698 弄 33 号上海一郎合金材料有限公司质检车间西侧矫直机处。2.事发点位于成品矫直区，分为上料架、矫直机及下料架三部分。上料架上有一钢结构钢管套筒，长约 12 米，上料架上有若干原料钢管。下料架为一简易钢结构机架，一侧设有防护挡板，长约 12 米，下料架旁有一货架，放置有若干成品钢管。矫直机型号规格为 GJN6-25,设备编号为SYLS25，高约 0.97 米；矫直机上口为敞开式，长约 2.1 米，宽约 0.7 米；出口辊道至下料架距离约 0.79 米。3.矫直机内留有一根钢管，管径 25.4 毫米，转出出口辊道 0.29 米，顶端可见部分人体组织；钢管及矫直机内部输送轮上可见少量血迹。4.矫直