上海麦碟广告有限公司“3.12”机械伤害重伤事故调查报告.docx

上海麦碟广告有限公司“3.12”机械伤害重伤事故调查报告2016 年 3 月 12 日 19 时 40 许，位于南京东路世纪广场发生一起机械伤害事故，造成 1 人重伤。伤者：刘某，男，57 岁，上海市人，游客。事故发生后，区政府领导高度重视，及时作出指示，区安监局、公安黄浦分局等相关部门接报后立即派人赴现场处置。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）和上海市实施的若干规定（沪府发200912 号）及黄府发20115 号文的授权，区安监局会同区监察局、公安黄浦分局、区总工会，邀请区检察院组成“3.12”事故调查组，对事故展开调查。调查组通过现场勘查、调查取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，并提出对事故相关责任单位、责任人的处理建议，事故防范及整改措施建议。一、事故单位及相关概况（一）事故相关单位情况南京东路世纪广场于 2016 年 3 月 12 日举行“乐事大波浪薯片嘉年华”市场营销活动，主办方为百事食品（中国）有限公司；委托策划、执行和管理方为上海麦碟广告有限公司（以下简称麦碟公司），双方签有营销活动管理服务合同，麦碟公司法定代表人陈某，公司注册地闵行区元江路 5500 号第 1 幢 E197 室，办公地为打浦路 1 号金玉兰广场 1701 室。该营销活动经公安黄浦分局报备，上海南京路步行街管理办公室许可。（二）营销活动开展相关情况“乐事大波浪薯片嘉年华”在世纪广场内设有六项互动活动，该活动对游客限量免费开放。事发处为波浪冲刺区，该区域主要由一个长约 20 米、宽约 2 米、坡度约为 15 度的展台搭建而成，展台上方设有一个红色按钮的操作平台，两侧设有二台内置式鼓风机（型号为 11-62-5A，转速 960r/min）,风口尺寸为 26cm26cm，离地高度约 1米，风口处无隔离网栅，无警示标识。出风口风力约 5-6级。当游客沿展台迎风奔向红色按钮平台限时按动按钮即可获得通关卡（获二张通关卡即有奖品）。二、事故发生经过、救援情况、人员伤亡和直接经济损失2016 年 3 月 12 日 19 时 40 分许，游客刘某参加波浪冲刺区活动，当他沿展台冲向按钮平台时，右手不慎被平台右侧正在高速旋转的的鼓风机叶片损伤。事故发生后，在场的相关人员立即报警，活动组织管理方麦碟公司启动相关应急预案并进行了现场急救，随后到来的“120”医务人员将刘某送到上海长征医院急救。经诊断，事故造成刘某右手大拇指、食指、中指离断伤。事故造成直接经济损失约 50 万元。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因麦碟公司自行设计安装的鼓风机风口存有安全缺陷，未按规范设置安全防护网栅，导致游客刘某右手被鼓风机叶片损伤。（二）间接原因麦碟公司安全生产责任制落实不到位,未明确告知游客参加活动应注意的安全事项，现场监管缺位；未在高速旋转的风机风口设置安全警示标识。（三）事故性质该事故定性为生产安全责任事故。四、事故责任的认定及对责任者的处理建议麦碟公司安全生产责任制落实不到位,未按规范在高速旋转的风机风口设置安全警示标识和安全防护网栅，且未明确告知游客参加活动应注意的安全事项，现场监管缺位。因此，麦碟公司对此起事故负有安全管理责任，调查组责成麦碟公司写出书面整改报告，并建议由区安监局按照国家安全生产的有关法律法规的规定给予麦碟公司法定代表人陈某行政处罚，并责成麦碟公司对此起事故的相关责任人按照企业相关规定进行处理。五、事故防范和整改措施麦碟公司要严格落实和执行企业的安全生产规章制度，深刻吸取此起事故教训，建立和健全生产安全事故隐患排查治理制度，切实加强相关活动现场的安全管控，及时发现并消除安全隐患，杜绝类似事故的发生。