江苏巨豪矿山机械设备有限公司“9.30”爆炸事故调查报告.docx

江苏巨豪矿山机械设备有限公司“9.30”爆炸事故调查报告2022 年 9 月 30 日 14 时 15 分左右，位于如皋市城北街道陆姚村 8 组的江苏巨豪矿山机械设备有限公司发生一起爆炸事故，造成 2 人死亡。根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会、市监局等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了汤国祥、王鑫乐、宗卫峰 3 位专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、涉事单位及涉事设备概况(一)涉事单位概况江苏巨豪矿山机械设备有限公司，统一社会信用代码：91320682581006602T；类型：有限责任公司；住所：如皋市袁桥镇陆姚村 8 组；法定代表人：刘根全；注册资本：1000 万元整；成立日期：2011 年 08 月 11 日；营业期限：2011 年 08 月 11 日至 2031 年 08 月 10 日。经营范围：矿山设备（破碎成套设备）设计、制造、安装、销售；通用机械配件加工、销售；机床设备、新能源设备、机电设备销售；机床设备安装服务；一般经济信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）涉事设备概况2022 年 9 月 9 日，南京中电特种变压器有限公司（以下简称：中电公司）将散热波纹管“材料/设备采购合同”的电子版发送给江苏巨豪矿山机械设备有限公司（以下简称：巨豪公司）法定代表人刘根全，委托巨豪公司为其提供的不同规格的散热波纹管两端安装法兰、焊接，安装内部筋板，制作、安装端盖，完成上述工序后对成品进行压力试压测漏，最终产品为密封型箱体。因该货件工期紧，中电公司将电子版合同发送给刘根全后，未待书面合同经公司内部流转程序完成，遂将散热波纹管发送到巨豪公司，要求巨豪公司提前履行合同。9 月 15 日左右，巨豪公司生产车间东跨负责人汤建荣与王加宏、单如胜（3 人均为电焊工）在东跨生产车间按图纸要求对散热波纹管进行安装、焊接，然后由辅助工王海彬、王爱兵二人进行试压测漏。并与事发前已完成两个箱体的组装、焊接、试压等工序，发送给中电公司。事故中的 KBSG2-T-315/10/1.2/0.693/0.4(11515YZ)型波纹管由汤建荣、王加宏、单如胜三人于 22 日左右进行安装、焊接，并于 9 月 29 日形成箱体，进入试压工序。二、事故发生经过及救援情况2022 年 9 月 30 日 7 时 30 分，刘根全安排辅助工陈家生与王爱兵对涉事箱体进行试压。随后，刘根全因故离开公司。13 时左右，刘根全返回巨豪公司东跨车间，见陈家生、王爱兵正在进行试压，遂参与试压活动。13 时 55 分，试压结束后，刘根全用记号笔在波纹管外侧标注好漏点，安排陈家生、王爱兵对箱体进行放气卸压，然后其离开现场前往巨豪公司西侧相邻单位处理其他事宜。14 时 15 分左右，刘根全返回巨豪公司，行至西跨车间外，忽听到东跨车间内发出较大声响，其赶到现场后发现试压的波纹管已拉伸开且变形，一端的法兰、端盖飞到西跨厂房的南大门内侧，另一端法兰与端盖尚连接在波纹管上，陈家生趴伏在东跨车间内北侧的钳工装配平台上，平台面板已嵌入其小腹内，王爱兵倒在陈家生西侧地面钢板上。刘根全立即安排人拨打 120 电话。约 20 分钟后，120到场后，随车医护人员确认陈家生已死亡，并将王爱兵送往如皋人民医院进行抢救，后王爱兵经抢救无效死亡。三、调查取证情况巨豪公司生产车间分东西两跨，两跨的（东西走向）宽均为 18 米，西跨（南北走向）长度为 48 米，东跨（南北走向）长度为 42 米，两跨的大门均位于车间南侧。陈家生、王爱兵对事故中的箱体进行试压时位于东跨大门内约13 米左右、车间内中间偏东位置。试压时，波纹管成东西走向放置在带有四个滚轮、用方管焊成的架子上。事故发生后，波纹管被气体爆炸后产生的力量拉伸且变形，原东西走向也变成了南北走向，波纹管也移动至东侧墙边。东侧窗户的玻璃大部分已破损。南端法兰仍连接在波纹管端口，北侧端口的法兰被气浪冲击至西跨车间大门口内侧位置地面。现场监控视频显示：陈家生、王爱兵二人对箱体试压时，于 13 时 19 分给箱体注入气体，直至事故发生时，未发现陈、王二人切断供气进行卸压。试压期间，陈、王二人屡次带压紧固法兰螺栓；试压场所西侧与北侧为其他作业人员工作场所，试压时周边未设置防爆设施；试压时有无关人员在现场围观。四、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 2 人死亡，直接经济损失约 400 万元。1.死者：陈家生，男，1960 年 09 月 05 日出生，汉族，住江苏省如皋市