南京市鼓楼区江苏康达妇幼保健服务有限公司 “6·8”液化石油气气瓶爆燃较大事故调查处理结果公示.docx

南京市鼓楼区江苏康达妇幼保健服务有限公司“68”液化石油气气瓶爆燃较大事故调查处理结果公示2017 年 6 月 8 日 6 时 23 分左右，南京市鼓楼区江苏路30 号江苏康达妇幼保健服务有限公司厨房发生液化石油气泄漏爆燃事故，造成 2 人当场死亡，8 人受伤。6 月 18 日 1名伤者因救治无效死亡。事故造成直接经济损失 600 多万元。2017 年 6 月 8 日，南京市鼓楼区人民政府于事故发生当日成立了事故调查组。6 月 18 日，因死亡人数上升至较大事故等级，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，南京市政府于 6 月 18 日决定将该起事故提级进行调查处理，成立由市安监局为组长单位，市公安局、监察局、总工会为成员单位的南京市鼓楼区江苏康达妇幼保健服务有限公司“68”爆燃较大事故调查组，并邀请市检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，现将调查处理结果予以公布：一、事故原因和事故性质事故发生的原因直接原因YSP118型液化气气瓶在无气化装置的场所使用，操作人员操作失当打开液相阀门，造成液化气液体从气瓶液相阀迅速泄漏气化，且处置不当，导致泄漏的液化气在气瓶储存间及厨房内部遇到激发能源发生两次爆炸。间接原因江苏康达妇幼保健服务有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，未制定用气安全责任制和安全管理制度，未与南京尧舜燃气有限公司签订供气用气合同，未安排专人负责气瓶安全管理工作，未对涉及气瓶操作人员开展燃气安全使用知识培训，致使更换使用新类型气瓶的情况未能交接、操作人员操作气瓶及应急处置不当，导致液化气泄漏发生爆炸，是造成这起事故发生的主要原因。南京尧舜燃气有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，提供不真实材料获取燃气经营许可，未与江苏康达妇幼保健服务有限公司签订供气用气合同，未根据 YSP118型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度，对送气服务人员安全教育培训不到位，致使送气服务人员将 YSP118型送至没有气化装置的场所使用，是造成这起事故发生的重要原因。南京益百石化有限公司作为气瓶安全全面负责单位，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，未根据 YSP118型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度，对南京尧舜燃气有限公司安全教育及督促不到位，致使南京尧舜燃气有限公司将 YSP118型气瓶送至无气化装置的场所使用，是这起事故发生的又一重要原因。鼓楼区湖南路街道及区卫计局、市建委南京市燃气管理处、市公安局鼓楼区分局消防大队、鼓楼派出所及其工作人员履行安全监管职责不到位，致使瓶装液化气经营和使用环节存在的安全隐患没有得到有效排查和整治，这也是造成这起事故发生的原因之一。事故性质经事故调查组调查认定，江苏康达妇幼保健服务有限公司“68”爆燃事故是一起较大生产安全责任事故。二、对事故责任认定以及对责任人的处理情况袁某，江苏康达妇幼保健服务有限公司厨师，安全意识淡薄，未能将更换使用的新类型 YSP118型气瓶及南京尧舜燃气有限公司送气服务人员王小东交代的该类型气瓶液相阀不能打开的情况告知本单位相关人员，致使操作人员操作失当，导致事故发生，对该起事故发生负有重要责任，建议移送司法机关追究刑事责任（已取保候审）。王某某，南京尧舜燃气有限公司送气服务人员，安全意识淡薄，将 YSP118型气瓶送至无气化装置的场所使用，对 YSP118型气瓶安全使用交底不清，对该起事故发生负有重要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。张某，南京尧舜燃气有限公司实际控制人，安全生产职责不落实，未针对 YSP118型气瓶适用范围制定相应的安全管理规章制度，对员工安全教育培训不到位，致使气瓶运输人员、送气服务人员将 YSP118型气瓶送至没有气化装置的场所使用，对该起事故发生负有重要管理责任，建议移送司法机关追究刑事责任。戴某某，南京益百石化有限公司法定代表人，安全生产职责不落实，未针对 YSP118型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度，长期对不符合安全规范技术要求的气瓶进行充装，对气瓶管理失控，对南京尧舜燃气有限公司相关人员安全教育督促不到位，致使南京尧舜燃气有限公司向没有气化装置的用户提供 YSP118型气瓶，对这起事故发生负有重要管理责任，建议由安全生产监管部门依据中华人民共和国安全生产法处上一年年收入百分之四十的罚款。孙某某，江苏康达妇幼保健服务有限公司总经理，安全生产职责不落实，未建立安全生产管理制度和安全生产责任制，未安排专人负责气瓶安全工作，未组织制定燃气气瓶使用管理