南京扬子石化橡胶有限公司“1·12”爆燃事故调查报告.docx

南京扬子石化橡胶有限公司“112”爆燃事故调查报告2021 年 1 月 12 日 17 时 04 分左右，位于南京市江北新区丰华路 299 号的南京扬子石化橡胶有限公司顺丁装置回收单元发生一起爆燃事故。事故未造成人员伤亡，但社会影响恶劣、教训十分深刻，直接经济损失约 70.67 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 第 493 号）等相关法律法规的规定，江北新区管委会第一时间成立了事故调查组，市安委会对本起事故进行挂牌督办。根据调查需要，事故调查组聘请 5 名行业专家组成专家组对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取现场视频监控、询问有关当事人、查阅相关资料，结合专家组技术分析意见，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，并针对事故发生原因和暴露出来的问题提出了事故整改和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生原因和事故性质（一）直接原因经现场勘验、调取现场视频监控、询问有关当事人、查阅相关资料，结合专家组技术分析报告，分析事故发生的直接原因为：V-6508 罐内已脱除阻聚剂的丁二烯遇氧形成氧化物、过氧化物和端基聚合物，这些物质长时间累积导致罐内在局部形成死角，局部物料停留时间延长，自聚加剧，温度、压力升高，随着温度升高，自聚速度成指数级增长，达到暴聚条件，发生暴聚，释放大量能量导致爆炸，造成 V-6508 罐解体，引发火灾。（二）间接原因1.事故发生单位安全生产主体责任落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对温度升高、氧含量超标后丁二烯加速自聚、暴聚的风险辨识不到位。2.储存、使用危险物品，未采取可靠的安全措施。未在 V-6508 罐设置罐内温度仪表，无法实现罐内温度实时监测。3.对系统氧含量超标后存在的风险认识不足。编制的工艺技术规程虽提出需对氧含量进行控制，但未明确氧含量控制的具体措施。4.未科学地设置清理系统自聚物的周期。5.企业相关人员落实安全生产职责不到位，开展工艺安全分析、隐患排查治理工作不到位，执行工艺技术规程不到位。（三）事故性质这是一起一般生产安全责任事故。二、事故责任认定和对事故责任者的处理意见鉴于对以上事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：（一）黄某，扬子橡胶公司副总经理，未落实公司HSSE 职责，组织本单位风险辨识、管控和隐患排查治理工作不到位，组织制定、修订和审批工艺技术、生产运行等规章制度不到位，对本起事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（二）吴某，中石化扬子石化公司副总经理（分管企管、人事、法务等）兼扬子橡胶公司董事长，对扬子橡胶公司安全管理指导不力，督促开展工艺安全分析、隐患排查治理等工作不到位，对本起事故的发生负有领导责任，建议给予警告处分。（三）束某，扬子橡胶公司总经理兼法人代表，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程等不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要领导责任，建议由江北新区应急管理局依法对其进行行政处罚，同时建议由中石化扬子石化公司对其予以撤职，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。（四）郭某，扬子橡胶公司党委书记兼副总经理，落实安全生产“党政同责、一岗双责”不到位，对本单位生产过程中出现的异常情况跟踪解决不到位，对安全生产工作中出现的新情况、新问题分析研究不深入，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。（五）王某，扬子橡胶公司 HSSE 总监，审查 HSSE 管理制度、HSSE 技术规程不到位，对 HSSE 管理制度执行情况检查、监督不到位，对本起事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。（六）潘某，扬子橡胶公司生产技术部部长，组织本部门开展危害因素识别不到位，对氧含量检测等工艺安全执行情况监督检查不到位，对本起事故的发生负有主要责任，建议给予记大过处分。（七）郭某，扬子橡胶公司橡胶专家（生产技术部原部长），组织编制工艺技术规程未制定氧含量控制具体措施，开展装置工艺安全分析和安全评估工作不力，对本起事故的发生负有主要责任，建议给予记大过处分。（八）杨某，扬子橡胶公司顺丁装置副经理（主持工作），对本装置危害因素识别、评价不到位，对 V-6508 罐出料泵过滤器频繁被自聚物堵塞的风险认识不足，未及时将该情况上报，对本起事故的发生负有主要责任，建议给予记大过处分。（九）黄某，扬子橡胶公司安全环保质量部部长，组织生产技术部门、装置开展危害因素识别和安全评价工作不到位，组织隐患排查治理工作不到位，对本起事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。（十）扬子橡胶公司，