哈尔滨中飞新技术股份有限公司“2.14”机械伤害事故调查报告.docx

哈尔滨中飞新技术股份有限公司“2.14”机械伤害事故调查报告2017 年 2 月 14 日凌晨 3 时 27 分许，位于哈尔滨市平房区哈南第八大道 5 号的哈尔滨中飞新技术股份有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约105 万余元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，平房区人民政府成立了由平房区安全生产监督管理局牵头，哈尔滨市公安局平房分局、平房区监察局、平房区总工会等相关部门和单位负责同志参加的哈尔滨中飞新技术股份有限公司“2.14”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、证人证言，查明了事故发生的经过、原因、人员和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况哈尔滨中飞新技术股份有限公司成立于 2006 年 07 月19 日，坐落在哈尔滨市平房区哈南第八大道 5 号，厂区占地面积 8 万 7 千平方米，建筑面积近 6 万平方米，企业类型：股份有限公司（上市），法定代表人为杨志峰，注册资本为玖仟零柒拾伍万圆整，经营范围：铝、镁加工产品的生产和销售及其技术服务；机械加工；生产、销售：机械设备、电子产品。（依法须经营批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。事故设备基本情况：设备名称：25MN 油压双动反向卧式铝挤压机（以下简称 25MN 挤压机）；生产厂家：中国重型机械研究院股份有限公司；购买日期：2010 年 6 月。该公司挤压车间生产作业时间为四班三倒制，其中25MN 挤压机分为 A、B、C、D 四个班组，每班四个人。事发当天 0 时至 8 时当班班组为 A 班组，成员分别为：班长娄朝晖，作业人员于帅军、于海江、赵凯。班长娄朝晖负责25MN 挤压机平台操作工作；于帅军负责操作该设备感应炉；于海江负责操作该设备牵引机；赵凯负责清理模具工作。加工产品：1.LT20 型管材，长：510mm；外径：252mm；内径：77mm;2.64*12.5mm 管材，长：580mm;外径：252mm；内径：77mm。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2017 年 2 月 14 日 0 时 0 分，A 班班长娄朝晖在车间调度室领取本班工作任务后，与于帅军、于海江、赵凯来到该车间 25MN 挤压机各自工位前，做生产前的准备工作。0时 10 分至 2 时 5 分，该班组完成了 3 根 LT20 型管拉伸、锯切、换模具等工作。凌晨 2 时 10 分，该班组开始对 64*12.5mm 管材进行拉伸、锯切、换模具等工作。3 时 25 分，在对第三根管材挤压工作快结束时，娄朝晖观察到挤压桶快到停止位了，就对负责模具清理工作的赵凯说；“生产快结束了准备清理模具”。赵凯询问娄朝晖：“需要清桶吗”？娄朝晖说：“不用清理现在是自动清桶模式”，娄朝晖交代完后返身取放在凳子上的生产记录本做生产记录。就在娄朝晖取记录本时，听到身后传来“啊”的一声，娄朝晖返身按下了设备急停按钮，并寻找看到赵凯被 25MN 挤压机的机械手臂挤压在加热桶上。（二）事故救援情况事故发生后，娄朝晖手动操作 25MN 挤压机抬升机械手臂，并安排于帅军和于海江将赵凯抬到 25MN 挤压机操作平台一侧，同时要求于帅军立即拨打 120 急救电话，在等待120 到达前，娄朝晖对赵凯进行了心脏复苏术，并及时将有关情况向车间主任曹广然进行了报告，4 时左右 120 急救人员到达现场后确认赵凯已经死亡。三、事故原因和性质（一）事故直接原因经调查确认作业人员赵凯在作业过程中违反设备操作规程和安全注意事项，在 25MN 挤压机工作未停止的状态下冒险进入危险作业区域，是发生此次事故的直接原因。（二）事故间接原因1.该公司主要负责人、安全管理人员未能督促、检查本单位的安全生产工作，对生产车间存在的安全隐患问题未能发现；2.安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄；3.日常安全检查不彻底，未对设备周边的危险区域进行划定；4.挤压车间带班班长在工作期间，未对作业人员的违规行为予以发现，导致作业人员冒险进入危险区域。（三）事故性质经调查认定，哈尔滨中飞新技术股份有限公司“2.14”机械伤害事故是因作业人员违反安全操作规程，冒险进入危险区域而引发的一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）事故有关责任人员1.张春波，哈尔滨中飞新技术股份有限公司副总经理，负责公司的全面管理工作。未履行公司总经理职责，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发