江苏常发农业装备股份有限公司“3·23”一般机械伤害事故调查报告.docx

江苏常发农业装备股份有限公司“323”一般机械伤害事故调查报告2020 年 3 月 23 日，位于武进区礼嘉镇的江苏常发农业装备股份有限公司轮拖机加工分厂的箱体工段，1 名铣镗床操作工作业时不慎被铣镗床旋转部位卷入受伤，经 120 急救人员抢救确认死亡。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发201920 号）文件及武进区政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况江苏常发农业装备股份有限公司（以下简称：常发公司），成立于 2003 年 09 月 09 日，法定代表人：黄小平，统一社会信用代码：91320400752716458L，类型：股份有限公司，注册资本：32710.8752 万元，注册地址：常州市武进区武进东大道 555 号，经营范围：农业机械及其配套农机具制造；导航及自动驾驶系统、精准农业设备、拖拉机及拖拉机变型运输机、联合收割机、农用运输车制造；风冷柴油机、汽油机、水泵及发电机、路面切割机、混凝土震动棒、路面夯实机、高压清洗机、插秧机制造；柴油发电机、汽油发电机、水泵机组、汽油发电机组、旋耕机制造；铁铸件制造；金属门窗、塑钢门窗制造、安装；销售自产产品；农作物副产品（小麦秸、稻草）的收购（限企业自用）。该公司有员工 3000 多人，2019 年产值 28 亿元左右。（二）日常安全监管情况2019 年 4 月 22 日，礼嘉镇安监科根据检查计划，对常发公司进行安全生产对表检查，共计查出 9 条问题，5 月17 日进行了整改复查闭环。2020 年 2 月 10 日，礼嘉镇安监科根据区应急管理局的统一部署，收集了常发公司提交的武进区冶金等工贸企业复工复产告知书。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2020 年 3 月 23 日，江苏常发农业装备股份有限公司轮拖机加工分厂进行晚班作业，20 时 15 分左右，操作工田智浩发现身后有异响，遂过去查看，发现操作数控卧式铣镗床（型号：TK611C1/1）的贾建躺在地上受伤，并且铣镗床的刀架还在旋转，刀架上还有破损的衣物。（二）事故应急救援和善后处理操作工田智浩发现情况后，立即向操作工杨远呼救并逐级上报至常发公司轮拖事业部经理匡兵，后者立即拨打了“120”急救，“120”急救人员现场抢救确认贾建已经死亡。接到事故报告后，区应急管理局及市公安局武进分局、礼嘉镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2020 年 3 月 26 日，用工单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。（三）事故应急救援评估事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者因伤势严重，经“120”抢救确认已经死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.死者简况贾建，男，汉族，31 岁,镗床操作工，四川省南溪县人。2.直接经济损失：约 115 万元。四、事故发生的原因分析和事故性质（一）直接原因铣镗床操作工贾建安全意识淡薄，违反设备说明书中规定的安全注意事项，将身体或身体的一部分置于可能被铣镗床旋转部位卷入的区域，同时误操作启动按钮，导致被卷入。贾建的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.常发公司轮拖事业部未认真研究事发镗床的使用说明书，制定的数控镗铣床安全操作规程不健全，未明确规定安全操作设备的流程及相应的注意事项。2.常发公司主要负责人许思健未认真履行主要负责人的安全管理职责，组织制定的安全生产操作规程不健全，未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的事故隐患。3.常发公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未组织员工进行数控铣镗床使用说明书的操作要求、注意事项等内容的教育培训，事故隐患排查治理工作开展不到位，未采取有效的技术措施发现并消除设备存在的事故隐患。（三）事故性质经调查认定，在江苏常发农业装备股份有限公司发生的“323”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1.铣镗床操