湖南元泰工程有限公司“9·16”一般机械伤害事故调查报告.docx

湖南元泰工程有限公司“916”一般机械伤害事故调查报告2017 年 9 月 16 日凌晨 1 时左右，湖南元泰工程有限公司在韶关市始兴县司前镇河口村一号拌和站，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规规定，2017 年 9 月 18 日，始兴县人民政府成立了由县委常委、副县长任组长，县府办、安监、检察院、监察、公安、人社、总工会、司前镇政府等有关部门组成的“916”一般机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生单位：湖南元泰工程有限公司。（二）事故单位类型：有限责任公司。（三）事故发生时间：2017 年 9 月 16 日凌晨 1 时左右。（四）事故发生地点：韶关市始兴县司前镇河口村一号拌和站。（五）事故类别：机械伤害。（六）事故性质：生产安全责任事故。（七）事故严重级别：一般事故。（八）伤亡人员情况：死亡 1 人。（九）直接经济损失：约 140 万元。二、事故发生单位及事故发生项目概况（一）事故发生单位概况。湖南元泰工程有限公司成立于 2014 年 5 月 26 日，法定代表人：易晓艳；注册资本：人民币 400 万元；公司类型为：有限责任公司；经营范围：公路路面工程的施工及设备租赁；机械设备、路面工程施工设备的销售；商务信息咨询。统一社会信用代码 91430100399837928Q，营业期限 2014 年 5 月 26 日至 2064 年 5 月 25 日。（二）事故发生项目概况。湖南元泰工程有限公司是从事公路路面工程的施工及设备租赁；机械设备、路面工程施工设备的销售；商务信息咨询等相关业务。2015 年 11 月 21 日湖南元泰工程有限公司与仁新高速公路 TJ9 合同段项目经理部签订了机械设备租赁合同（由湖南元泰工程有限公司出租设备与人员给仁新高速公路 TJ9 合同段项目经理部）和机械租赁安全协议书，其中安全协议书明确了湖南元泰工程有限公司是始兴县司前镇河口村一号拌和站的安全生产责任主体，负责安全生产管理工作。仁新高速公路 TJ9 合同段项目经理部只提供砼水泥浆的原材料，湖南元泰工程有限公司负责提供人员、设备及拌和混凝土。根据中华人民共和国安全生产法第四十六条第二款的规定和双方安全协议书的约定，始兴县司前镇河口村一号拌和站 916”机械伤害事故的责任主体是湖南元泰工程有限公司。三、事故发生经过和救援情况2017 年 9 月 15 日 18 时，湖南元泰工程有限公司始兴县司前镇河口村一号拌和站站长凌国先安排邱荣华（死者，清洗工）和刘进（一号机操作手）、李正龙（清洗工）、尹杰（二号机操作手）、林志强（装载工）等 5 人上夜班。9 月 16 日凌晨 0 时 30 分左右，打完一、二片 T 梁后暂时停机，剩下的第三片 T 梁则由一号机负责拌料，二号机停机。一号拌和机停机后，刘进通知邱荣华和李正龙去清洗一号机搅拌桶，随后就去了吃宵夜（加班餐），凌晨 1 时左右，刘进来到搅拌平台检查清洗情况，邱荣华说要开机把叶片翻转一下，才能清洗干净，于是刘进就去了操控室。开机前，刘进叫李正龙和邱荣华离开拌和机（之前邱荣华从搅拌桶里出来时就站在搅拌桶边缘上，李正龙也提醒过邱荣华站在那里不安全），但邱荣华仍违规冒险站在搅拌桶边缘。刘进则没有按照操作规程的要求按铃三遍示警就启动了拌和机，机子一转，邱荣华随即掉进搅拌桶里，李正龙立即叫停机，停机后刘进赶紧跑到搅拌平台察看，邱荣华已经掉进搅拌桶里，一动不动的卡在搅拌叶中间，浑身是血，就大声叫喊邱荣华，邱荣华却毫无反应。事发后，刘进和李正龙立即向站长凌国先报告，凌国先接报后，一边拨打 120 和组织人员去现场救援，一边向湖南元泰工程有限公司主要负责人彭成报告情况。彭成接报后叫凌国先向仁新高速 TJ9 合同段项目部请求救援，并保护好现场。十多分钟后，项目部经理侯湘泉、书记何建良等人赶到现场察看，马上向司前派出所报警。凌晨 3 时左右，救护车到达现场，经医生检查，确定邱荣华已经死亡。死者：邱荣华，男，53 岁，湖南省益阳市赫山区笔架山乡人，在湖南元泰工程有限公司始兴县司前镇河口村一号拌和站从事拌和机清洗工作。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组通过深入现场勘察、询问笔录、查阅相关资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：（一）直接原因。本次机械伤害事故的直接原因是：邱荣华违反操