江苏亚太轻合金科技股份有限公司 3·22一般机械伤害事故调查报告.docx

江苏亚太轻合金科技股份有限公司 322 一般机械伤害事故调查报告2017 年 3 月 22 日 14 时 36 分许，江苏亚太轻合金科技股份有限公司鸿山厂发生一起机械伤害事故，致 1 人死亡。无锡高新区（新吴区）安全生产监督管理和环境保护局于 2017 年 3 月 22 日 15 时 34 分接到鸿山街道安监办电话报告后，会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行勘查。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由无锡高新区（新吴区）安全生产监督管理和环境保护局为组长单位，公安新吴区分局、新吴区监察局、新吴区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请新吴区检察院参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况名称：江苏亚太轻合金科技股份有限公司（以下简称亚太公司）类型：上市股份有限公司公司住所：无锡市新区坊兴路 8 号法定代表人：周福海注册资本：104000 万元整成立时间：2001 年 10 月 19 日经营范围：主要从事有色金属复合材料的生产。事故的发生地是江苏亚太轻合金科技股份有限公司的鸿山工厂（以下简称亚太公司鸿山厂），位于鸿山街道鸿祥路和里河路交界处，该工厂 2013 年立项建设，目前建设基本完成。2015 年亚太公司董事会任命彭某某为工厂总经理。二、事故相关设备概况事故设备为 C1800L 全自动铝棒车削机床，该设备由江苏亚太霍夫曼金属打印科技有限公司（以下简称霍夫曼）生产，2016 年 12 月开始到亚太公司鸿山厂安装，2017 年 3月 13 日，霍夫曼完成安装并向亚太公司鸿山厂提出试车，2017 年 3 月 20 日，亚太公司鸿山厂同意试车要求，提供试车原料并安排检验员检测产品。三、事故经过2017 年 3 月 22 日，按亚太公司鸿山厂试生产计划，公司检验员郑某对 C1800L 全自动铝棒车削机床生产的产品铝棒（直径：200 毫米；长：400 毫米；重：40 公斤）进行检测以检验该设备是否符合要求。至下午 2 时 36 分，郑某进入设备收料端卸料机械臂下方，测量收料筐内的产品时，被下行的卸料机械臂压住受伤，后送无锡新区医院抢救无效，于当天死亡。四、事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 135 万元人民币。死者概况：郑某，性别：男，年龄：26 岁家庭住址：安徽省宿州市萧县龙城镇李台行政村身份证号码：34222*012生前为亚太公司鸿山厂检验员，于 2016 年 8 月进公司工作，与公司签订劳动合同。五、事故原因和性质（一）直接原因1、作业人员违反设备操作手册进入设备收料端危险区域作业。2、设备危险区域未设置防护装置和警示标志。（二）间接原因1、亚太公司鸿山厂主要负责人未全面履行法定安全生产职责，未组织制定 C1800L 全自动铝棒车削机床的安全管理制度及安全操作规程；未及时发现并消除造成事故的人员违章和设备安全缺陷。2、亚太公司危险源辨识不全，未将 C1800L 全自动铝棒车削机床纳入危险源管理，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。3、亚太公司未向检验员如实告知的危险因素、防范措施以及检验员正确的工作范围，致使检验员对待检区的地点认识不清。4、亚太公司人员及霍夫曼人员在 C1800L 全自动铝棒车削机床区域作业，亚太公司未明确与霍夫曼的安全管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职人员进行安全检查与协调。5、霍夫曼在设备调试与试生产期间，设备未交付亚太公司的情况下，未承担设备的安全管理职责，未对亚太公司人员进行设备操作手册的培训，造成亚太公司人员对设备危险性认识不全。（三）事故性质经调查分析，事故调查组认定，该事故是一起由于企业安全管理混乱，设备试运行未明确各自的安全管理职责，安全教育培训不落实，从业人员安全意识淡薄而导致的生产安全责任事故。六、事故责任人员和责任单位的处理建议1、亚太公司鸿山厂检验员郑某安全意识薄弱，违章进入设备危险区域作业，致其被机械臂压住，受伤死亡，对事故发生负有直接责任，因其已死亡，故不再追究责任。2、在试车过程中，亚太公司未明确与霍夫曼的安全管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职人员进行安全检查与协调；未向从业人员如实告知作业场所的危险因素和防护措施；未在具有较大危险因素的设备设施上设置明显的安全警示标志；未采取技术、管理措施及时发现并消