健鼎（无锡）电子有限公司“1.27”一般机械伤害事故调查报告.docx

健鼎（无锡）电子有限公司“1.27”一般机械伤害事故调查报告2018 年 1 月 27 日 8 时 35 分左右，位于无锡市锡山经济技术开发区的健鼎（无锡）电子有限公司芙蓉厂区压合热压二课车间内，发生一起机械伤害致作业人员刘博死亡的生产安全事故。锡山区安监局接报事故后，立即将事故报告区政府及上级安监部门。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区安监局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故的善后工作及调查处理进行部署。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经锡山区人民政府批准，2018 年 1 月 27 日，成立了由锡山区安监局局长朱晓军任组长，锡山区安监局、锡山公安分局、锡山区监委、锡山区总工会等部门有关负责同志参加的健鼎（无锡）电子有限公司“1.27”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请锡山区检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和相关单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况健鼎（无锡）电子有限公司，住所：无锡市锡山经济开发区团结中路 6 号；类型：有限责任公司（外国法人独资）；法定代表人：陈文铨；主要负责人（总经理）：黄乐仁；统一社会信用代码：9132020572443105XN；注册资本：27239 万美元；经营范围：设计、开发、生产新型电子元器件：片式元器件、高密度互联积层板、柔性线路板（多层挠性板）、刚挠印刷电路板，半导体、元器件专用材料（BGA 载板覆晶载板）电子专用设备；本公司生产排放物的再利用技术开发；利用本公司排放物提炼氧化铜、电解铜、铜包铁、铜粉、金；道路普通货物运输（仅限进出口的商品和技术除外，不含分销及其它国家限制类、禁止类项目）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 1 月 27 日上午，健鼎（无锡）电子有限公司压机手刘博正常到芙蓉厂区的压合热压二课车间上班，负责操作小压机房内的压机和移动台车。8 时 35 分左右，压合车间拆解岗位操作工郜明晓发现刘博被 1#移动台车挤压在G#热压机处。随后现场人员立即展开施救并拨打了“120”急救电话和 110”报警电话，刘博被送到无锡市二院（东院）进行抢救，后经医院抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况死者概况：刘博，男，汉族，22 岁，家庭住址：西安市户县余下镇后寨村南一街 199 号，公民身份号码：610125*1316，生前系健鼎（无锡）电子有限公司压机手。事故直接经济损失：约 125 万元人民币。四、事故发生的原因分析和事故性质（一）事故原因分析刘博安全意识淡薄，擅自进入台车运行区域，攀爬正在运行的移动台车，且违规站立在移动台车紧急停车装置的铁质固定架上进行作业，作业过程中被正在运行的移动台车挤压在运行轨道与周边压机之间的缝隙内，直接导致事故的发生。（二）相关调查情况1、健鼎（无锡）电子有限公司安全管理状况（1）健鼎（无锡）电子有限公司于 2017 年 11 月 7 日取得安全生产标准化二级企业证书，现有从业人员约 14000人，安全管理职责设在工安部，其中团结厂设专职安全管理人员 24 人，芙蓉厂设专职安全管理人员 19 人。公司主要负责人和有关专职安全生产管理人员均取得了相应的安全生产培训合格证书。（2）经查，企业建立并落实了本单位的安全生产责任制；组织制定了本单位的安全生产规章制度和操作规程（含压合课真空热压机作业规范、压合课冷压机作业规范和冷压机操作指导书以及相关安全操作规程）；组织制定并按要求实施了本单位的生产安全事故应急救援预案；组织制定并按要求实施了本单位安全生产教育和培训计划，按规定对从业人员进行了教育和培训，已如实记录安全生产教育和培训情况；已按规定开展了经常性的安全生产检查和事故隐患排查治理，已如实记录有关情况；已按规定为从业人员提供了符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；已如实向作业人员告知了作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。2、事故设备相关情况（1）事故设备基本情况：设备名称为真空印刷电路专用热叠机（压合课真空压机），为成套设备（未擅自进行改造），位于健鼎（无锡）电子有限公司芙蓉厂区的压合热压二课车间小压机房内，2010 年 7 月投入使用，由大田油压机工业股份有限公司生产制造，有设备铭牌。该设备由二台轨道式移动台车（东西走向）、八台热压机、四台冷压机组成（南北放置，开口朝南）。发生事故的移动台车位于西侧，停留在 G#热压机处，长 2.3 米、宽