江苏大瑞恒特科技有限公司“3·9”一般机械伤害事故调查报告.docx

江苏大瑞恒特科技有限公司“39”一般机械伤害事故调查报告2018 年 3 月 9 日 7 时 20 分许，江苏大瑞恒特科技有限公司制膜车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2018 年 3 月 9 日，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监察委、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江苏大瑞恒特科技有限公司“39”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院相关人员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况江苏大瑞恒特科技有限公司，成立于 2011 年 07 月 27日，注册地址为江阴市临港街道东徐路 5 号，公司类型为有限责任公司，法定代表人夏忠良，注册资本 5000 万元，一般经营项目：初级塑料、塑料制品、化工产品（不含危险品）的研究、开发、销售；高强度 PVB 中间膜的生产；建材、五金产品、电子产品的销售。目前企业全面工作由总经理邵金林负责。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2018 年 3 月 8 日晚上 20 时，江苏大瑞恒特科技有限公司制膜班长张建波、副班长李强、上料操作工张兰芳、粉碎机投料工石太家、曹均华等 9 人在制膜车间内开始上夜班，上班时间为当晚 20 时到次日 8 时。该班组负责制膜车间东侧 PVB 生产线的生产作业，其中李强负责生产线中段的调膜，张兰芳负责锥形双螺旋混合机的上料、放料，石太家和曹均华负责粉碎机的投料，前段工序为原料投入粉碎机内进行粉碎，经风管抽取后进入锥形双螺旋混合机进行搅拌。制膜车间西侧另一条 PVB 生产线于春节前维修完毕，车间主任张生海安排张建波于 3 月 9 日早上 7 时左右对设备开始加温，计划由 3 月 9 日的白班工人对西侧 PVB生产线进行调试生产。3 月 9 日早上，张建波安排石太家和曹均华对西侧 PVB生产线的粉碎机进行投料、张兰芳对西侧 PVB 生产线罐体加粉。7 时 10 分左右，张兰芳在东侧 PVB 生产线加料完毕后，拿着粉料来到西侧 PVB 生产线的锥形双螺旋混合机三层平台，向 1 号罐内加粉和药水，加完后张兰芳就回东侧岗位继续工作。此时石太家准备去确认西侧 PVB 生产线 2号罐体是否运行，当其走到西侧 PVB 生产线控制箱处时张兰芳走了过来,张兰芳让石太家去询问班长张建波是否需要投料。石太家听力存在障碍且不会讲普通话，双方均未听懂对方所讲的话，张兰芳看石太家总是将手指向控制箱以为石太家想操作上料，于是向其示范投料结束后如何上料，张兰芳在控制箱按下 2 号罐的绿色启动按钮，然后再按下红色的关闭按钮。张兰芳做完示范后就回东侧岗位继续工作，石太家去西侧 PVB 生产线三层平台查看 2 号罐体是否可以投料。7 时 20 分左右，石太家在三层平台从 2 号罐体的检修人孔处向里查看时发现螺杆没有转动，但是里面有人，向其呼喊没有反应，石太家就在平台上大喊“上来，出事了，有人在里面”。张兰芳等人听见喊声后立即赶去三层平台，在 2 号罐盖上的检修人孔向里面察看，发现张建波身体已被绞在罐内的一根螺杆上。事故调查组现场勘查：发生事故的锥形双螺旋混合机 2号罐体为倒锥形，上方罐盖处的最大直径约 2 米，罐体容积为 2.5 立方米，罐体内有 2 根螺杆，罐盖上有两个孔洞，一个为上料孔，一个为检修人孔（直径为 40 厘米）。（二）事故应急处置情况事故发生后，现场工人立即拨打了 110、119 和 120 报警，工人拧下 2 号罐罐盖上的螺丝后用行车将罐盖吊起，电工下至罐内将张建波救出，120 救护车到达后将张建波送往江阴申港医院抢救，张建波经抢救无效于 3 月 9 日上午 9时死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者:张建波，男，26 岁，户籍所在地：湖南省永顺县小溪乡杉木村坡头组，系江苏大瑞恒特科技有限公司制膜班长。经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约 120 万元（其中死者赔偿费用为 99.8 万元）。四、事故原因和性质（一）直接原因1、张建波在锥形双螺旋混合机开关控制箱处未进行挂牌，也未通知其他工人的情况下，单独进入罐体内进行油污清理作业。2、张兰芳在未知罐内有人的情况下，向并非负责上料岗位作业的石太家示范上料操作，其按下了 2 号罐的启动按钮，导致张建波被绞在罐内两根螺杆之间。（二）间接原因1、江苏大瑞恒特科技有限公司未制定安全教育培训、隐患排查治理制度和 PVB 生产线各岗位安全操作规程等安全管理制度。2、江苏大瑞恒特科技有限