江苏冶金机械有限公司“4·1”机械伤害事故调查报告.docx

《江苏冶金机械有限公司41机械伤害事故调查报告》讲解了2019年4月1日在南京钢铁集团下属的连铸车间发生的严重机械伤害事件，此事件导致一名检维修工人死亡，并直接造成约118万元经济损失。报告详述事故发生的原因，直接原因归结为作业期间减速机在外力作用下倾倒砸中工作人员。间接因素多方面并存，涵盖了指挥人员非法指令作业、检维修操作违背安全规范进行切割操作以及企业对检修工作潜在风险忽视、防护措施落实欠缺等。从管理和监管角度来看，相关管理人员未能严格执行安全生产职责，在检修现场疏于安全管理同样成为不可忽略的因素，因此认定此次事故为一起一般性的生产安全责任事故。根据所涉各方过失程度的不同提出了具体处罚和处理建议。

《江苏冶金机械有限公司41机械伤害事故调查报告》适用于钢铁制造及其设备维护领域，特别是涉及重型机械设备如连铸机组六流拉矫机拆检的企业。这些企业应将本文件作为安全教育材料用于新入职与在职员工培训中；管理层可以参考报告以强化对类似检修任务的风险评估制度建设和执行力度；此外该案例对于政府监管部门而言也提供了指导方向帮助其监督企业内部安全生产责任制度的有效落地和定期检查。