揭西县五经富镇“4·30”机械伤害一般事故调查报告.docx

揭西县五经富镇“430”机械伤害一般事故调查报告2020 年 4 月 30 日晚上近 24 时，位于揭西县五经富镇某村的揭西县五经富某砖厂发生机械伤害事故，造成 1 人死亡，无其他人员受伤，直接经济损失约 68.18 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）规定，5 月 1 日，揭西县人民政府成立了五经富镇“430”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真负责开展事故调查工作。经过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况事发单位位于五经富镇某村的揭西县五经富某砖厂，经营范围：制造蒸压砖。（二）事故死亡人员情况王某亮，男，布依族，贵州省罗甸县边阳镇人，系工人，在事故中因机械伤害死亡。二、事故经过和处置情况（一）事故发生经过2020 年 4 月 30 日晚上 6 时开始，王某亮、王某媛（王某亮的妻子）、林某明、李某勤、吴某辉、曾某鑫 6 人在五经富镇某村揭西县五经富某砖厂作业。王某亮、王某媛、林某明、李某勤 4 人在一楼上班，分别管理 2 台压砖机，曾某鑫在二楼负责砖块生产原料补给，吴某辉在一楼负责回“空板”（存放运送砖头的双轨平板车）。林某明、李某勤事发当晚比较早就完成了当天的工作任务，提前关机下班，事发时不在现场。4 月 30 日晚临近下班前，王某亮正在第 4 台（从里往外排序）制砖机前打扫卫生，准备收工下班时，爬上“码砖机”（抱送砖头的机械）的机器支撑门架（支架一侧是制砖机，另一侧是码砖机），头部通过门架伸向“码砖机”机械传送臂工作区域，被往复运动的机械臂挤压，碰撞到机器支架，导致头部受伤仰面倒地，血流不止。事发后，吴某辉第一个发现王某亮仰面躺倒在地，头部流血，于是迅速大呼王某媛，曾某鑫在二楼听到呼叫后，立即赶到一楼查看，并拨打 120 急救电话。黄某山在门卫处听到呼叫赶来，吴某辉拿了一件比较干净的衣服包扎在王某亮的头部。因王某亮伤势严重，未等 120 救护车到厂，吴某辉直接开车，黄某山、王某媛陪同自行送王某亮前往揭西县中医院抢救。到达医院后医务人员立即对王某亮进行抢救，2020 年 5 月 1 日 0 时 20 分，王某亮经抢救无效死亡。（二）事故处置情况事故发生后，曾某鑫拨打 120 急救电话，黄某山拨打经营者（主要负责人）曾某忠电话，吴某辉拨打投资人吴某狮电话。随后吴某辉、黄某山、王某媛送王某亮前往揭西县中医院抢救。曾某忠和吴某狮接报后迅速赶往揭西县中医院，处理相关事宜。五经富镇某村接到曾某忠报告后迅速上报五经富镇政府。五经富镇政府随后上报县委办、县政府办、县应急管理局。县应急管理局接到五经富镇政府关于五经富镇某村某砖厂员工伤亡事故的情况汇报后立即向市应急管理局、县委办、县政府办汇报，并会同五经富镇政府、县市场监管局、县工信科技局、五经富派出所工作人员立即赶赴事故发生地，开展事故救援处置和调查相关工作。揭西县公安局五经富派出所于 2020 年 5 月 11 日制作了现场勘验检查笔录。广东省揭西县公安司法鉴定中心于 2020 年 5月 13 日出具了鉴定文书，死者王某亮死亡原因符合挤压致重度颅脑损伤死亡。在县有关部门和五经富镇委、镇政府的协调下，事故善后工作得到妥善解决，揭西县五经富某砖厂与死者家属达成事故补偿协议，2020 年 5 月 8 日双方签订了人民调解协议书，揭西县五经富某砖厂赔偿死者王某亮家属人民币共计 681800 元。5 月 9 日死者王某亮遗体在揭西县殡仪馆火化。事故善后处置完毕，社会面平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人（王某亮）死亡，无其他人员受伤，直接经济损失 68.18 万元。四、事故原因和性质（一）事故原因1、王某亮，某砖厂工人，未经安全生产教育和培训合格上岗作业，对机械伤害的安全风险认识、分析和判断能力不足，在全自动垛机（俗称“码砖机”）作业时，头部通过机器支撑门架，伸向“码砖机”机械传送臂工作区域，被往复运动的机械臂挤压受伤造成死亡。2、揭西县五经富某砖厂未落实安全生产主体责任，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定认真组织开展生产安全事故隐患排查治理，未能发现机器设备工艺存在安全缺陷，未能发现王某亮头部通过机器支撑门架，伸向“码砖机”机械传送臂工作区域的不安全行为。3、揭西县五经富镇人民政府未能认真落实县委、县政府工作部署，对行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，未能督促企业落实主体责任，属地监管落