江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司“10·8”一般机械伤害事故调查报告.docx

江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司“108”一般机械伤害事故调查报告2018 年 10 月 8 日 16 时 30 分左右，江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司镀锌车间发生一起机械伤害事故，造成 1人死亡，直接经济损失约 210 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）等有关法律法规规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司，成立日期：2003年 2 月 18 日；注册地址：江阴市华士镇红旗路 39 号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：赵建国；注册资本：1000 万元；经营范围：电镀铜、镍、铬、锌、气门嘴、五金塑料的制造、加工，金属材料粉碎氧化等。公司现有员工约 120 人，2017 年开票销售额约 4000 万元人民币。（二）镀锌生产线情况镀锌自动生产线为南北走向，镀锌槽总长约 25 米、宽约 1.5 米、深约 1 米。镀锌槽内电级棒上挂有阳极锌板，每块长约 40 厘米、宽约 20 厘米，重约 25 公斤。镀锌槽两侧安装有电镀行车轨道，轨道离镀锌槽高约 1 米，轨道立柱间距约 2.5 米。悬挂电镀工件的电镀行车长约 2.5 米、宽约 1.5 米、高约 1.8 米。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2018 年 10 月 8 日下午，江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司操作工王勇、皇甫悦龙在镀锌车间生产作业，其中：王勇独自一人负责镀锌生产线作业，皇甫悦龙负责在镀锌生产线南侧的前道工序酸洗生产线（东西走向）上作业。16 时左右，王勇对皇甫悦龙说镀锌螺丝出现不良品，需要停机检查，随后王勇和皇甫悦龙分别关停了各自负责的生产线。16 时 30 分左右，皇甫悦龙看见王勇启动了镀锌生产线上的 2 号电镀行车，就也启动了酸洗生产线继续作业。皇甫悦龙走到酸洗生产线最西侧位置处向酸洗上料工谢小平交代加料重量时，看见镀锌生产线 2 号电镀行车指示灯显示为红色正常工作状态，但该电镀行车却停止不动。皇甫悦龙就跑去镀锌生产线查看，发现王勇正被挤压在电镀行车和轨道立柱之间，人已陷入昏迷。事故调查组经现场勘察：事发位置的通道上有一块已更换下的腐蚀锌板，通道下方地面上有一块完整的锌板。（二）应急处置情况事故发生后，江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司立即报警并开展自救，现场员工将电镀行车从自动模式切换手动模式，操作电镀行车向南倒退后将王勇救出。“120”急救车赶到后将王勇送至张家港市第一人民医院抢救，经抢救无效其于当日死亡。市安监局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门人员以及华士镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至 10 月 11 日，江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司与死者王勇家属达成赔偿协议。10 月 12 日，王勇遗体火化，死者家属全部返乡。全过程未出现聚众闹事等过激行为。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成 1 人死亡王勇，男，36 岁，湖南省桑植县人。生前系江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司员工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 210 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因王勇违反岗位安全操作规程，在未将电镀行车设置为手动模式的情况下，下蹲在行车轨道下方的立柱旁检查更换镀锌槽内的锌板，被运行到该处的电镀行车挤压在轨道立柱与电镀行车之间，其颈部遭挤压导致受伤死亡，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司对镀锌生产线设备设施安全检查和维护保养不到位，行车运行声光报警装置失效，行车上人体易接触部位的安全连锁开关未能有效动作使行车急停，镀锌生产装置与通道之间未设置防护罩或隔板等防护措施，这是本起事故发生的主要原因。2、江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司未建立安全生产责任制和事故隐患排查治理制度，未开展事故隐患排查治理工作，未及时发现和消除镀锌生产线更换工件存在的事故隐患，这是本起事故发生的重要原因。3、江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司未对员工开展安全生产教育和培训，导致员工安全意识淡薄，无视安全违章作业，这也是本起事故发生的重要原因。4、江阴市晶亮五金塑料电镀有限公司未认真教育和督促员工严格执行本单位的岗位安全操作规程，未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，这是本起事故发生的又一重要原因