昆山开发区昆山金恺包装用品有限公司“11.5”机械伤害事故调查报告.docx

昆山开发区昆山金恺包装用品有限公司“11.5”机械伤害事故调查报告2018 年 11 月 5 日 21 时 59 分，位于昆山开发区顺帆南路 188 号的昆山金恺包装用品有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493 号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“11.5”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故发生单位名称：昆山金恺包装用品有限公司2.事故发生时间：2018 年 11 月 5 日 21 时 59 分左右3.事故发生地点：昆山金恺包装用品有限公司成型车间 16 号成型机位4.事故类别：机械伤害5.事故等级：一般事故6.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤亡情况赵长军47男陕西咸阳操作工死亡7.事故善后情况：2018 年 11 月 12 日，昆山金恺包装用品有限公司与死者赵长军家属达成协议，并签订了协议书，由昆山金恺包装用品有限公司对死者家属进行了赔付。8.直接经济损失：107.5 万元昆山金恺包装用品有限公司赔付了 96.5 万元，其中包含社保理赔及意外险赔偿，并支付了慰问金 8.5 万元、交通费 1.5 万元及丧葬费 1 万元，共计 107.5 万元。9.事故单位概况：昆山金恺包装用品有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张英华，住所：昆山开发区顺帆南路 188 号，成立日期：1993 年 8 月 21 日，经营范围：纸箱、泡沫包装材料、电子产品、木质包装用品生产、销售；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产、科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家规定公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）10.现场勘察情况：针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面勘查查验：（1）事故现场情况：事故发生在成型车间，车间内共有 18 台同型号的成型机，事故发生当班共有 12 台成型机正常工作，事故发生位置位于 16 号成型机位；（2）事故发生的 16 号成型机情况：16 号成型机高度为 5.5 米，模具内腔部位距离地面 2.75 米,现场未悬挂或张贴安全警示标识、标牌；（3）该设备安全操作规程制定和执行情况：该单位于2017 年 7 月 6 日制定了EPS 成型机安全操作规程，规定“若需人员配合，操作者不得离岗，另外还要严执行“相互呼应”制度”、“有人在检修机器时，任何人不准启动油泵。如若启动油泵，务必确认是否有人员在机台内进行检修作业”及“身体进入机器及模具活动区域时，必须按下急停按钮并打开安全门”，事故发生时，16 号成型机旁无现场监护人员；（4）员工安全教育培训记录情况：查阅企业三级安全教育台账资料发现,该单位于 2017 年 6 月 10 日、2017 年 6月 15 日及 2017 年 7 月 1 日对赵长军进行了三级安全教育培训，未见培训具体内容及考核记录，未见赵长军在岗培训记录；该单位于 2018 年 1 月 7 日、1 月 15 日、1 月 30日对丁兴生进行了三级安全教育培训，未见培训具体内容及考核记录；二、事故经过和应急处置情况2018 年 11 月 5 日夜班，昆山金恺包装用品有限公司成型车间组长赵长军、丁兴生负责保证成型机的正常运转，包括操作成型机、调试产品异常等工作。21 时 55 分，赵长军发现 16 号成型机生产的产品有异常，随即从成型机侧面爬上去，进入成型机内部进行异常处理。21 时 59 分，丁兴生在巡检时，发现 16 号成型机处于停机状态，但显示屏上没有故障报警提示，随即操作开机，16 号成型机运转后，模具将赵长军腹部夹住，丁兴生发现异常后立即关闭电源，赵长军跌落至地面。事故发生后，现场工作人员立即通知品质部主管武建，武建拨打“120”急救电话，赵长军被送至昆山市第一人民医院进行抢救，于当日 22 时 40 分抢救无效死亡。三、当地监管部门履职情况该单位由昆山开发区安环局负责日常监管。（1）文件发放情况。2017 年 11 月至 2018 年 11 月间，下发了关于开展冬季安全生产专项执法检查工作的通知、关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知、关于切实做好夏季高温汛期安全生产工作的通知、关于近期触电事