昆山开发区微山湖路木材粉碎作业点“8.30”机械伤害事故调查报告.docx

昆山开发区微山湖路木材粉碎作业点“8.30”机械伤害事故调查报告2016 年 8 月 30 日上午 8 时 00 分左右，位于昆山开发区微山湖路北侧浔江路西侧，港池二期的一木材粉碎作业点发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、昆山开发区相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493 号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“8.30”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故单位名称：昆山开发区微山湖路一木材粉碎作业点2.事故发生时间：2016 年 8 月 30 日上午 8 时 00 分左右3.事故发生地点：昆山开发区微山湖路北侧浔江路西侧，港池二期的一木材粉碎作业点4.事故类别：机械伤害5.事故等级：一般事故6.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤亡情况施玉华32男江苏滨海操作工死亡7.场地租用情况：昆山经济技术开发区集体资产经营有限公司于 2012 年开始将位于昆山市微山湖路北侧浔江路西侧港池二期的二十亩土地出租给昆山市锦衡节能建材有限公司使用，双方约定租赁的方式为先使用后签租赁协议，即昆山市锦衡节能建材有限公司使用上述土地满一年后，双方再补签土地租赁协议。2016 年 5 月 10 日双方签订了临时使用土地租赁协议书，租金为每年 106667 元，租赁期限为 2015 年 6 月 1日至 2016 年 5 月 31 日，临时使用土地租赁协议书内未明确各自的安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理职责。至事故发生时双方未签订相关土地租赁协议。昆山市锦衡节能建材有限公司于 2016 年 3 月 1 日起将昆山市微山湖路北侧、港地二期的二十亩土地中的 2.88 亩土地出租给施则良使用，租期 3 年，租金每年每亩 40000元，签订了土地租赁协议书。土地租赁协议书中未明确各自的安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理职责。8.木材粉碎作业点情况：施玉华在其父亲施则良签租的场地上使用一台破碎机（鹏富达机械破碎机，型号 FD1400）进行木材粉碎加工作业。该木材粉碎作业点无营业执照。二、事故经过2016 年 8 月 30 日施玉华及其雇用的工人章少宽在进行木材粉碎作业，施玉华站立于粉碎机边，章少宽负责驾驶铲车将木材放入粉碎机。作业至 2016 年 8 月 30 日 8 时 00 分左右，章少宽发现施玉华已被破碎机碾压死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因因无现场目击者，无法确定死者死亡的直接原因。（二）间接原因1.该木材粉碎作业点未取得营业执照，不具备生产经营条件。2.昆山经济技术开发区集体资产经营有限公司对昆山市微山湖路北侧浔江路西侧港池二期的二十亩土地的管理存在漏洞，未与土地使用单位昆山市锦衡节能建材有限公司签订土地租赁协议，未对该土地使用过程中的安全生产工作进行统一协调、管理。3.昆山市锦衡节能建材有限公司在无土地转租权的情况下，于 2016 年 3 月 1 日起将昆山市微山湖路北侧、港池二期的二十亩土地中的 2.88 亩土地出租给施则良使用，土地租赁协议书中未明确各自的安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理协议，未对施玉华使用土地组织木材粉碎的作业过程中的安全生产工作进行统一协调、管理。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山开发区微山湖路木材粉碎作业点“8.30”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.施玉华被破碎机碾压死亡，对事故发生负有责任，鉴于施玉华已在事故中死亡，免于追究施玉华相关责任。2.该木材粉碎作业点未取得营业执照，不具备生产经营条件，建议昆山开发区管委会牵头组织市场监管等部门取缔该木材粉碎作业点。3.昆山经济技术开发区集体资产经营有限公司对昆山市微山湖路北侧浔江路西侧港池二期的二十亩土地的管理存在漏洞，未与土地使用单位昆山市锦衡节能建材有限公司签订土地租赁协议，未对该土地使用过程中的安全生产工作进行统一协调、管理，建议昆山市安全生产监督管理局对昆山经济技术开发区集体资产经营有限公司进行立案处理；建议昆山市监察局对昆山市微山湖路北侧浔江路西侧港池二期的二十亩土地的出租行为进行调查处理。4.昆山市锦衡节能建材有限公司在无土地转租权的情况下，于 2016 年 3 月 1 日起将昆山市微山湖路北侧、港池二期的二十亩土地中的 2.8