溧阳市安顺运输有限公司 “10·18”一般机械伤害事故调查报告.docx

溧阳市安顺运输有限公司“1018”一般机械伤害事故调查报告2019 年 10 月 18 日，溧阳市安顺运输有限公司码头(吊机)在吊运热轧钢卷作业过程中，发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 156 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于 10 月 22 日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市市场监管局、市交通运输局和上兴镇人民政府为成员单位的溧阳市安顺运输有限公司“1018”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。调查组聘请了江苏省特种设备安全监督检验研究院相关领域的专家，成立了事故调查专家组，全程参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1.溧阳市安顺运输有限公司（以下简称安顺运输公司）成立于 2001 年 4 月 5 日，注册资本 1000 万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人袁连喜。住所位于溧阳市上兴集镇（上钢劳动钢管厂内），统一社会信用代码91320481726666805X，经营范围：普通货运，水运服务经营，仓储服务，设备租赁经营，经销钢材。2.死亡人员情况：陈耕民，男，汉族，出生于 1964 年8 月 18 日，公民身份证号 320*4615，户籍所在地江苏溧阳。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失 156 万元。（二）设备、货物情况起重机设备名称：固定式起重机，制造公司：无锡市港口建筑机械有限公司，出厂编号：GQ10B20040104，出厂日期不明，型号：GQ40，额定起重力矩为 166.4 吨米，幅度为 5-9 米，工作级别为 A5 级，该台固定式起重机于2004 年办理注册登记，注册代码为 40803204812004080021，安装于上兴码头北侧。2019 年 4 月江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院对其进行定期检验，检验结论为合格，检验报告编号为 CZ-QD（4760）-2019-L00745。货物名称：热轧钢卷，生产厂家唐山燕山钢铁有限公司，规格 3.2*1460，重量 28t 至 29t 不等，钢卷由船号为“长生机 883”的运输货船于 2019 年 10 月 16 日晚上 10 时从江阴装载出发，2019 年 10 月 17 日晚上 11 时达到上兴码头，货船上共运载了 18 卷热轧钢卷。（三）公司人员管理情况安顺运输公司现有员工 11 人，法定代表人为袁连喜，负责公司全面工作，总经理黄德金为安顺运输公司的主要负责人，负责安顺运输公司的日常运作管理，张海霞为该公司的安全员，安顺运输公司下设两个班组，一个龙门吊班组，一个固定式起重机班组，其中固定式起重机班组有 4人，分别是起重机驾驶员陈耕民、货物收发员吉庆秀、货物装卸工文成林和马峰。公司制定了安全生产责任管理制度、安全生产目标责任书、作业安全管理制度、安全教育培训管理制度、码头吊安全操作规程、事故应急救援管理制度、安全隐患排查治理制度等规章制度。（四）事故现场情况事故发生在溧阳市上兴镇码头北侧，发生事故的固定式起重机位于河边的东岸，距河北岸 35M，距东面围墙 30M，事故发生后，固定式起重机因回转支承中联接主回转齿轮与回转轴承的螺栓断裂，断裂处以上主体向西南侧倾覆横躺于船号为“长生机 883”的货船货舱上方，主体包含起重机底盘的一部分和整个吊臂，长度为 17.88M，离底盘靠近岸帮外侧距离为 4.42M，离底盘内侧距离为 2.11M，底盘为混凝土基座，长 5M，宽 4M，高 3M。基座上方为起重机底盘主回转齿轮，回转齿轮外径 1.85M，内径 1.45M，高 1.08M，距基座由东顺时针方向长度分别为 0.65M、0.9M、0.7M、0.42M，回转齿轮上 45 颗螺栓已断裂。倾覆的主体吊臂部分倒在货船货舱上方，吊臂钢丝绳未见异常，货舱长24.14M，宽 5.83M，深 3.61M，货舱底部由东向西依次排列了 6 卷热轧钢卷，船舱中部为从主体分离的驾驶室，驾驶室长 1.6M，宽 2.7M，高 0.95M,距船舱底部东 10.8M，南3.12M，驾驶室有明显形变。距驾驶室西侧 2.85M，竖立 1卷从起重机吊臂掉落的热轧钢卷，钢卷上表面可见剐蹭痕迹，距钢卷东侧 0.5M 处的船舱底部可见直径 0.3M 的凹