昆山开发区南亚电子材料(昆山)有限公司铜箔基板二厂“12.17”机械伤害事故调查报告.docx

昆山开发区南亚电子材料(昆山)有限公司铜箔基板二厂“12.17”机械伤害事故调查报告6 时 59 分左右，于昆山开发区的南亚电子材料(昆山)有限公司铜箔基板二厂发生一起机械伤害事故，造成 1 名员工死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定目前善后赔偿工作已完成。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493 号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及开发区相关人员为成员的“12.17”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故单位名称：南亚电子材料(昆山)有限公司铜箔基板二厂2.事故发生时间：2016 年 12 月 17 日 6 时 59 分左右3.事故发生地点：南亚电子材料(昆山)有限公司铜箔基板二厂热压车间组合机拆卸区4.事故类别：机械伤害5.事故等级：一般事故6.直接经济损失：120.6 万元7.伤亡人员概况：姓名：王典乐年龄：31性别：男籍贯：陕西安康工种：操作工伤亡情况：死亡8.事故单位概况：南亚电子材料（昆山）有限公司是一家有限责任公司（台港澳法人独资），住所：江苏省昆山经济技术开发区长江南路 201 号，法人代表：吴嘉昭，成立日期：2000 年8 月 7 日，经营范围：生产开发铜箔基板、玻璃纤维布含浸基材（高强度玻璃纤维制品）、高性能特殊电解铜箔机电子高强度玻璃纤维布等新兴产业新材料、电子用高科技环氧树脂等精细化工制品、危险化学品环氧树脂，销售自产产品；背压式供热机组机相应辅助设施的建设、经营（蒸汽供应）；建设经营煤洁净燃烧电站。企业信息技术咨询；煤炭批发；从事与本企业生产同类产品及相关原材料的商业批发及进出口业务。铜箔基板二厂主要生产铜箔基板，共有四个课，主要负责人为厂长李茂松，事故发生在热压课。9.事发设备及现场勘查情况：事故发生在铜箔基板二厂热压车间组合机拆卸区的分配台车及成品输送带之间。经现场试验确认，该区域的安全连锁门等安全防护装置完好，连锁安全门打开后分配台车自动停止运行。分配台车操作平台上有复归按钮。连锁安全门及分配台车等相关设备上张贴了安全提示，但未见安全操作规程。查阅组合机工作规范发现，当人员进入装卸区后应先将分配台车运转模式改为手动状态，并应将分配台车急停按钮按下，在处理完异常后再将分配台车运转模式改为自动状态，然后将分配台车急停按钮复位，然后至组合机操作盘将分配台车复位，继续进行生产。10.日常监管情况南亚电子材料（昆山）有限公司列入 2016 年昆山市市级监管名单。昆山市安监局分别于 2016 年 4 月 11 日、2016 年 5 月16 日、2016 年 7 月 4 日、2016 年 9 月 27 日对该单位进行安全生产检查，填写了现场督查记录3 份，安全生产应急管理执法检查表1 份，督促该单位确实落实安全生产主体责任。昆山开发区安环局分别于 2016 年 1 月 25 日、2016 年5 月 31 日、2016 年 7 月 28 日、2016 年 11 月 16 日、2016年 11 月 18 日对该单位进行了安全生产检查，填写了现场检查指导（警示）书5 份，化工（危险化学品）企业安全检查表2 份，专家意见表4 份，督促该单位确实落实安全生产主体责任。二、事故经过及应急处置情况2016 年 12 月 17 日 6 时 55 分左右，南亚电子材料（昆山）有限公司铜箔基板二厂热压车间组合机操作员工王典乐发现拆卸区上缓冲垫夹取脱落异常，6 时 59 分 37 秒王典乐打开拆卸区连锁安全门进入分配台车运行区域，6 时59 分 45 秒王典乐将分配台车复归按钮按下，分配台车自动运行，6 时 59 分 49 秒王典乐左前胸被分配台车挤压在分配台车与成品输送带之间，造成死亡。7 时 03 分 59 秒热压车间领班詹刘郑发现王典乐被挤压后，打开连锁安全门，并通知铜箔基板二厂负责人、公安、急救人员，7 时 50 分左右经急救人员现场确认王典乐死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因王典乐在进入拆卸区准备处理缓冲垫夹取脱落异常时，未按南亚电子材料（昆山）有限公司制定的组合机工作规范进行作业，因操作不当、躲闪不及，被分配台车挤压在分配台车及成品输送带之间，导致死亡。（二）间接原因南亚电子材料（昆山）有限公司铜箔基板二厂对组合机拆卸区域异常处理过程中现场安全管理不足。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山开发区南亚电子材料(昆山