溧阳市新金峰水泥有限公司“12·31”一般机械伤害事故调查报告.docx

溧阳市新金峰水泥有限公司“1231”一般机械伤害事故调查报告2020 年 12 月 31 日，溧阳市新金峰水泥有限公司原料分厂均化库发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 182 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经溧阳市人民政府授权，2021 年 1 月 1 日，溧阳市应急管理局牵头，成立由应急管理局、公安局、总工会和社渚镇人民政府等单位为成员的事故调查组，溧阳市纪委监委派员全程参与，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）事故涉及单位情况1.溧阳市新金峰水泥有限公司（以下简称新金峰公司），成立于 2006 年 7 月 27 日，公司注册资本为 87800 万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人为赵小俊，公司位于溧阳市社渚镇金庄村谷山，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。2.江苏金峰水泥集团有限公司（以下简称金峰集团公司），成立于 2000 年 5 月 29 日，公司注册资本为 102800 万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人为丁建庆，公司位于溧阳市社渚镇金庄村，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。（二）事故相关设施设备情况新金峰公司有 2 条日产 4500 吨水泥生产线，分别为 A 线和 B 线，每条生产线设有独立的均化库（运用堆取料技术实现原料的初步均化，兼具贮存与均化功能），每座均化库有一台圆形堆取料机（以下简称堆取料机），为石灰石堆料和取料一体机。上部为回转悬臂式堆料机（以下简称堆料机），用于石灰石分层堆料（使不同碳酸钙含量的石灰石分布均匀），下部为桥式刮板取料机（以下简称取料机），用于均化后石灰石取料。（如图一）（图一）（三）事故造成人员伤亡情况死亡人员情况：王求生，男，汉族，1962 年生，户籍所在地为溧阳市社渚镇丁山村委姚家边村，于 2007 年入职新金峰公司，事发前为新金峰公司原料分厂均化库堆取料机岗位工。二、事故有关情况（一）事故发生经过2020 年 12 月 31 日，王求生于 8 时按规定签到后到均化库堆取料机岗位工作。15 时左右，机械巡检工吴道荣在 B 线均化库门口遇见王求生。22 时 48 分左右，王求生女儿致电原料分厂负责人胡延树，询问父亲 16 时下班后是否加班，胡延树随即查看签到表后发现王求生有上班签到，无下班签字记录。胡延树通过对讲机向周六彬核查交接班情况，周六彬反馈未与其当面交接班，胡延树又电话询问王求生同班作业的丁裕华，丁裕华表示未看到王求生。因现场无监控视频，于是胡延树赶到王求生工作岗位和周六彬进行排查寻找，23时 05 分左右，在对 A 线堆取料机上部的堆料机部分进行查找时，在堆料机电磁离合器传动轴处发现王求生，其头部朝西，脚朝东，面向上，右臂环抱传动轴，身体紧挨传动轴侧卧，传动轴正在运转。（如图二、图三）（图二）（图三）（二）事故救援处置情况发现王求生后，胡延树安排周六彬停机，并向新金峰公司总经理朱君锋报告。朱君锋赶赴现场，同时电话指示胡延树找人施救，并联系当班驾驶员邱涛，让其驾驶单位车辆在公司等候。胡延树陆续组织现场员工进行救援，将王求生从传动轴缝隙间抬出。此时，王求生已无呼吸、心跳等生命体征，且躯体僵硬。由于堆料机较高，且通道狭窄，无法直接将王求生抬至地面，现场救援人员用车间内的彩料布将其包住，分别抓住一角抬至地面。2021 年 1 月 1 日 0 时 20 分左右，救援人员驾驶单位车辆将王求生送往溧阳市人民医院。1时 10 分左右，新金峰公司副总张国华在医院拨打 110 报警。（三）善后处理情况经多次协商，双方于 2021 年 1 月 27 日签订赔偿协议，协议赔偿款项已支付到位。三、事故调查情况（一）现场勘查情况A 线均化库为半球形钢结构，直径 120 米，高 37 米，均化库大门朝北，距均化库大门18.6 米处为堆取料机，事发地点位于堆取料机减速机平台内（长 2.4 米，宽 0.8 米，整体高度为 1.6 米），由西至东分别为减速器（长 0.7 米，宽 0.55 米）、电磁离合器（长 0.8米，直径为 0.45 米，距平台底部间隙为 0.1 米）和取料减速电机（长 0.9 米，宽 0.8 米）（如图四）。现场勘查发现与电磁离合器传动部位脱离的拱形防护罩（宽 0.3 米，高 0.35米）在减速机平台底部西北侧。平