南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“7·25”机械伤害事故调查报告.docx

南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“725”机械伤害事故调查报告2020 年 7 月 25 日 9 时 36 分左右，南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司新厂成型车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“725”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故单位基本情况南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司（以下简称“南港橡胶公司”），成立于 1997 年 9 月 9 日，法定代表人张昌平，公司主要负责人郭胜文（厂长），住所张家港保税区内，类型：有限责任公司(外商合资)，注册资本14358 万美元，统一社会信用代码：91320592628403139G，经营范围：生产全钢、半钢子午线轮胎，销售自产产品及售后服务；全钢、半钢子午线轮胎的批发、进出口及佣金代理（不含拍卖）。（二）N2 成型机生产工艺流程N2 成型机有一次成型岗位和二次成型岗位。一次成型岗位是将内衬胶和帘子布贴合（轮胎内层），二次成型岗位是将钢丝和胎面贴合（轮胎外层）。正常生产时，二次成型岗位将钢丝和胎面在二次成型筒上贴合好后，二次成型筒向西移动，将二次成型筒上的轮胎外层送至成型机传递环（分左环、中环和右环）。一次成型岗位将内衬胶和帘子布贴合后，一次成型岗位操作工在自动模式下按步动按钮，传递环向西移至一次成型筒，然后，设备自动打压，将轮胎内层和外层贴合在一起。（三）N2 成型机设备情况N2 成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧，于2010 年安装调试后投入使用。N2 成型机一次成型岗位和二次成型岗位设备示意图如下：（四）事故现场勘查情况N2 成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧，于2010 年安装调试后投入使用。勘验时，成型机传递环位于N2 成型机一次成型筒偏东侧，传递环内直径 0.8 米，一次成型筒安装在主轴上，成型机主轴深插在传递环中间，一次成型筒直径 0.42 米。成型机开启有手动档位和自动档位。成型机传递环移动速度为 80 米/分钟。成型机下部有 2 条并行东西向轨道，轨道间距 35.5 厘米，传递环在轨道上移动。因救援需要，传递环部分装置已拆除，传递环内有一只半成品轮胎。传递环内有血迹和一把损坏的白色卷尺。胎牙爪位于传递环内侧。N2 成型机安全地毯和光电开关情况：N2 成型机北侧地面有 5 块安全地毯，安全地毯最小检测重量为 30 公斤（66磅），自东向西第 1、2 块安全地毯用来控制带束层贴合鼓转动和横移；第 3、4、5 块安全地毯用来控制传递环横移，第 3、4、5 块安全地毯每块地毯长 1.5 米，宽 1 米。一次成型岗位操作工要将轮胎内层和外层贴合在一起，在自动档下，需开启步动按钮。此时，如人站在第 3、4、5 块任意一块安全地毯上时，N2 成型机传递环不动作，当人离开安全地毯或对安全地毯压力少于 30 公斤时，传递环立即向西横移。事故勘验时，勘验人员对安全地毯进行了现场测试检查，发现安全地毯完好。N2 成型机两侧机箱内侧装有一对光电开关，光电开关完好，该对光电开关用于停止成型鼓、带束层贴合鼓的转动、横向移动，防止卷入和撞击机箱，不控制传递环。二、事故发生经过和救援情况2020 年 7 月 25 日上午，南港橡胶公司新厂成型车间N2 成型机操作工张英、王强分别在一次成型和二次成型岗位作业。9 时 31 分，技术部设计课检验员谌某某到 N2 成型机北侧测量胎体尺寸。9 时 32 分，谌某某到 N2 成型机二次成型岗位用卷尺测量二次成型筒尺寸。9 时 35 分左右，张英完成将钢丝和胎面贴合（轮胎外层）后，在自动档位下开启步动按钮。此时，谌某某站在自东向西第 4 块安全地毯上。9 时 36 分，谌某某到 N2 成型机中部，左脚踩在自东向西第 4 块安全地毯上，右脚踩在成型机两轨道之间，弯腰用卷尺测量胎牙爪间距尺寸时，成型机传递环突然由东往西移动，将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间。在 N2 成型机西端准备给轮胎刷条码的张英转身时，发现谌某某被挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间，立即将 N2成型机一次成型操作挡位由自动挡转换到手动挡，并向班长汇报，工友拨打“120”、“110”救援电话。后由保税区消防