江苏驰硕新材料科技有限公司“2.17”机械伤害一般事故调查报告.docx

江苏驰硕新材料科技有限公司“2.17”机械伤害一般事故调查报告2019 年 2 月 17 日 10 时许，江苏驰硕新材料科技有限公司在消防池基坑管井降水施工过程中发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失约 100 万元。县应急局于 2019 年 2 月 20 日接淮安（薛行）循环经济产业园报告后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）相关规定，经县政府决定，成立由县监委、应急局、公安局、总工会、淮安（薛行）循环经济产业园派员组成的事故调查组，负责调查江苏驰硕新材料科技有限公司“2.17”机械伤害事故，事故调查组邀请了安全生产相关专家和法律顾问。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，对事故进行了认真细致地调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：一、事故基本情况（一）相关单位情况。1、项目建设单位:江苏驰硕新材料科技有限公司。法定代表人杨镇豪,企业信用代码:91320826MA1W6QN83T，经营范围：年产 2400 吨橡胶防老剂 KY-405、2000 吨辛基化二苯胺、3500 吨电子级铵盐、2000 吨金属表面处理剂（系列产品）、2000 吨粘胶剂及销售。2、消防池基坑管井降水项目承揽人：朱延山，男，53岁，经济开发区引北村王庄组人。3、总承包单位：江苏康庄建设工程有限公司。法定代表人丁波，企业信用代码:91320826MA1ML8KA4M，经营范围：房屋建筑工程、市政工程、道路工程、建筑室内外装修装饰工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、机电安装工程、电力工程、石油化工工程设计、施工。4、监理单位：江苏神州项目管理有限公司。法定代表人戴开魁，企业信用代码:91320891722225842K，经营范围：工程建设项目可行性研究、策划、设计、设计管理、采购管理、施工管理、招标代理；项目管理；工程建设全工程咨询管理；承担房屋建筑工程、人防工程、市政公用工程、电力工程、石油化工工程、通信工程、机电工程、公路工程、水利水电工程、港口与航道工程的监理；工程造价咨询。（二）事故发生经过江苏驰硕新材料科技有限公司在基建项目筹划过程中发现消防池基坑需要降水，因降水项目不在总承包范围，江苏驰硕新材料科技有限公司法人代表杨镇豪通过工程总承包单位江苏康庄建设工程有限公司负责人沈松介绍，与朱延山口头达成 8 万元的管井降水承揽协议。2019 年 2 月17 日上午 7 时 30 分，朱延山与临工孙长玉一起到江苏驰硕新材料科技有限公司工地施工，朱延山负责开转机，孙长玉协助放水泵作业。10 时许，孙长玉背对转机工作，突然听到有人大喊关电，他回头一看，发现朱延山已被绞在转机转轴上，就连忙跑过去将转机电源关闭，现场有人随即打 120 急救电话、110 报警电话，朱延山经 120 急救医生抢救无效后宣布死亡。（三）人员伤亡和直接经济损失情况此次事故共造成 1 人死亡。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，初步核定事故直接经济损失共计约 100 万元。二、事故发生的原因1、事故的直接原因：死者朱延山安全意识差，进入转轴的运转禁区，人与运转设备之间未保持一定的安全距离。在进行降水钻孔作业时，因穿大衣作业，未将衣服袖口、衣襟、裤脚扎紧，衣服卷入正在运转的钻孔机转动轴，人随之被转轴缠绕，导致死亡。2、事故的间接原因：（1）建设单位江苏驰硕新材料科技有限公司对工程发包不严谨，未同作业人员签订正式施工协议，也没有及时和作业人员签订有关施工安全协议，未能及时对作业人员进行安全教育培训。（2）建设单位江苏驰硕新材料科技有限公司对建设工地管理不善，外来施工人员随意进入场地施工，未能及时发现和制止，任其作业，未能跟踪监管。三、事故性质及等级调查组认定，江苏驰硕新材料科技有限公司“2.17”机械伤害一般事故为安全责任事故，事故等级为一般事故。四、有关责任单位和人员存在问题及处理意见1、朱延山，消防池基坑管井降水项目承揽人，安全意识淡薄，自我防护意识差，违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。2、江苏康庄建设工程有限公司，因承包合同不含降水工程，对事故发生不负有责任，建议不予责任追究。3、江苏神州项目管理有限公司，因建设单位江苏驰硕新材料科技有限公司未通知开展降水作业，对事故发生不负有责任，建议不予责任追究。4、孙长玉，为消防池基坑管井降水项目承揽人朱延山雇工，只负责放水泵作业，对事故发生不负有责任，建议不予责任追究。5、江苏驰硕新材料科技有限公司安全管理不到位，未与作业人员签订正式施工协议，也没有及时和作业人员签订有关施工安全协议，未能及时对作业人员进行安全教育培训，对事故发生负有一定责任。建议