昆山华又翠机电有限公司“6.13”叉车事故调查报告.docx

昆山华又翠机电有限公司“6.13”叉车事故调查报告2017 年 6 月 13 日 7 时 50 分左右，位于淀山湖镇的昆山华又翠机电有限公司发生一起叉车事故，造成 1 名工人（袁某军，男，甘肃省正宁县人，汉族，1986 年出生）死亡。接到事故报告后，昆山市市场监管局相关人员立即赶到事故现场，会同淀山湖镇人民政府，市安监局、公安局等部门开展现场勘察，同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。根据中华人民共和国特种设备安全法、特种设备安全监察条例和特种设备事故报告和调查处理规定等规定，受苏州市质监局（苏质技监特发201734 号）委托，并报市人民政府同意，成立了由市市场监管局、市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及淀山湖镇人民政府相关人员组成的昆山华又翠机电有限公司“6.13”叉车事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，分别对当事人和有关人员进行详细询问，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析。目前调查工作已经结束，现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况1、事故发生单位：昆山华又翠机电有限公司2、事故发生时间：2017 年 6 月 13 日 7 时 50 分左右3、事故发生地点：昆山市淀山湖镇钱晟路 66 号的昆山华又翠机电有限公司内4、设备种类：叉车5、事故特征：挤压6、伤亡人数：死亡 1 人7、事故等级：一般事故二、事故发生单位及设备概况1、事故发生单位情况昆山华又翠机电有限公司类型为有限责任公司，于2016 年 11 月在昆山注册成立，注册资本 100 万元整，法定代表人为童殷正，经营范围为：电机配件生产、销售；五金制品销售。昆山华又翠机电有限公司制定了安全生产管理制度、应急预案和叉车安全操作指导书，没有制定特种设备安全管理制度和应急预案。公司法定代表人童殷正负责全公司安全生产工作，公司分管安全的负责人为童新华，公司安全管理人员为娄芳。2、事故直接人员袁某军，男，1986 年出生，甘肃省正宁县人，昆山华又翠机电有限公司仓管员，事故发生时的叉车驾驶员。3、事故设备概况事故叉车是 5 月份从上海购买的二手叉车，没有制造出厂资料，车身无铭牌，未经检验和使用登记。经现场勘查该叉车车架号为 36700110，车体上有“山河智能”文字和商标的钢印以及载荷曲线图，车身尾部人为增加 1.6t 的配重，该车由昆山华又翠机电有限公司仓库使用，设备用途为搬运货物，事发时货物重量为 6.51t。事故叉车已委托江苏省特种设备安全监督检验研究院技术鉴定，根据技术鉴定报告，事发时该叉车处于失稳状态。三、事故发生过程及应急救援情况1、事故发生过程根据监控视频显示：2017 年 6 月 13 日 7 时 50 分左右，昆山华又翠机电有限公司仓库管理员袁某军驾驶叉车卸货，袁某军先驾驶叉车用货叉将货车上的钢卷叉起升高，然后驾驶叉车倒车，将钢卷叉离货车，最后慢慢下降货叉，在下降过程中，叉车车身突然前倾，钢卷带着货叉砸向地面，导致叉车尾部翘起，使得放置在叉车尾部的配重钢卷滑向驾驶员座位，袁某军被座位和叉车方向盘挤压死亡，叉车损坏。2、应急救援情况事故发生后，公司员工董振芳拨打了 110，公司员工一起把配重钢卷往后移开，将伤者袁某军救下来，公司担心拨打 120 急救车来不及，自行开车将伤者袁某军送到复旦大学附属中山医院青浦分院救治，医院于 8 时 50 分宣布袁某军死亡。四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况1、伤亡人员概况：姓名 年龄 性别 籍贯 工种 伤亡情况袁某军 31 岁 男 甘肃省正宁县 仓管员 死亡身份证号码 6228251986*30112、设备损坏：叉车损坏。直接经济损失：155 万元，具体包括事故赔偿 145.5 万元、处理事故的事务性费用 3 万元、工资补偿 1 万元、医疗费用 0.5 万元和固定资产损失价值 5 万元。五、事故原因及性质（一）直接原因昆山华又翠机电有限公司违规在叉车尾部增加配重钢卷 1.6t，叉车驾驶员袁某军无证驾驶，违规操作，货叉在下降过程中，叉车失去平衡，尾部翘起，配重钢卷滑向驾驶员座位，致使驾驶员袁某军被挤压死亡，是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。（二）间接原因1、昆山华又翠机电有限公司使用未经检验的叉车；2、昆山华又翠机电有限公司仓管员袁某军未取得叉车司机证书无证驾驶叉车；3、昆山华又翠机电有限公司叉车使用管理混乱，未对事故叉车进行日常维护保养和自行检查，未对叉车驾驶员袁某军进行安全教育培训；（三）事故性质这是一起因企业叉车管理混乱、使用未经检验叉车、叉车驾驶员无证驾驶、违规操作引起的特种设备安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）责任人员1、昆山华又翠机电有限公司法定