昆山开发区六和轻合金（苏州）有限公司“8.21”机械伤害事故调查报告.docx

昆山开发区六和轻合金（苏州）有限公司“8.21”机械伤害事故调查报告2019 年 8 月 21 日 22 时 11 分左右，位于昆山开发区章基路 2 号的六和轻合金（苏州）有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 名员工死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山开发区六和轻合金（苏州）有限公司“8.21”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山开发区安环局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市纪委监委、市总工会、市应急管理局、昆山开发区安环局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况六和轻合金（苏州）有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），法定代表人：宗某某，经营范围：生产铝合金轮圈及自制铝合金、镁合金之汽车用、机车用零件、配件（国家限制生产的汽车零配件除外），并销售自产产品等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）目前该单位主要负责人为总经理罗某某。（二）事故单位安全管理情况该单位设置了安全生产管理机构环安室，下设在管理部。有专职安全员 8 人，兼职安全员 10 人，建立各项安全生产管理制度，并于 2016 年 12 月通过了三级标准化复审。该单位按规定对员工进行了安全生产教育和培训，定期开展隐患排查工作，作业现场张贴了安全操作规程及各类警示标志。（三）现场勘查情况1.事故发生在铸造车间旋压 2#机械手区域(铸造车间中间偏东侧)，张贴了旋压岗位安全操作规程，操作规程中明确了异常处理的要求。2.铸造车间旋压 2#机械手靠近输送带入料处安全门上方的接近开关前端有伤痕，螺母已松动。按原设计，当安全门打开后，接近开关接收不到信号，旋压 2#机械手自动停止运转。3.通电试车时接近开关不工作，更换新的接近开关后通电试车，接近开关正常工作。4.事故中死者接受过本岗位安全操作规程的安全培训，知晓异常处理的作业流程，并通过了考核。5.铸造车间旋压 2#机械区域安全门按该单位规定三个月进行一次检查，同时由操作员每天点检一次。2019 年检查记录齐全，检查结果为正常。二、事故经过及应急处置情况2019 年 8 月 21 日 19 时至 8 月 22 日 7 时，六和轻合金（苏州）有限公司铸造车间夜班正常生产。8 月 21 日 22 时 11 分左右，六和轻合金（苏州）有限公司铸造车间旋压岗位操作工陈某某发现轮圈入位不到位，在未停机的情况下打开靠近输送带的安全门进入 2#机械手作业区域进行处理异常，处理过程中头部被挤压在 2#机械手与输送带中间。员工张某发现陈某某被机械手压住后，立即通知当班组长李某某，李某某随即拨打了“120”，后将陈某某送至昆山市第一人民医院进行抢救，于当日 23 时 50 分抢救无效死亡。三、监管履职情况六和轻合金（苏州）有限公司未列入昆山市重点监管企业，由昆山开发区安环局负责日常监管。（一）文件发放情况2018 年 12 月 29 日至事故发生，昆山开发区安环局向六和轻合金（苏州）有限公司发放了 27 次，共 36 份关于安全生产工作的通知及文件。（二）会议召开情况2019 年 3 月 2 日至事故发生，昆山开发区安环局共召集六和轻合金（苏州）有限公司参加了 7 次安全生产会议。（三）日常监管情况2019 年 2 月 11 日至事故发生，昆山开发区安环局对六和轻合金（苏州）有限公司进行了 6 次安全检查，共发现事故隐患 9 条，已督促企业整改完成。同时聘请了专家对该单位进行了风险排查，共发现事故隐患 45 条，已督促企业整改完成。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（1）事故中死亡人员陈勇东，男，40 岁。（2）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 147 万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因陈某某违章作业，在未停机的情况下，打开安全门进入 2#机械手作业区域进行处理异常，处理过程中头部被挤压在 2#机械手与输送带中间，导致其死亡。（二）间接原因1.六和轻合金（苏州）有限公司铸造车间旋压 2#机械手靠近输送带入料处安全门的接近开关损坏，安全联锁装置失效。公司未制定专门的安全装置管理制度，对事故涉及的安全门联锁装置的安全检查不细致、不到位，未能确保安全门联锁装置完好可用，未及时发现并消除安全门联锁装置存在的事故隐患。2.六和轻合金（苏州）有限公司主要负责人罗某某未履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时