江阴市嘉昊特种化纤有限公司“10.14”一般机械伤害事故调查报告.docx

江阴市嘉昊特种化纤有限公司“10.14”一般机械伤害事故调查报告2019 年 10 月 14 日 1 时 06 分，江阴市嘉昊特种化纤有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况江阴市嘉昊特种化纤有限公司，2014 年 8 月 1 日，注册资本 2500 万元，法定代表人徐萍，类型：有限公司，经营范围：涤纶短纤维的制造、加工、销售，该公司工作由总经理杨新全面负责。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019 年 10 月 13 日 23 时 30，后纺车间牵伸工段工人进行交接班，工段长刘克贤负责开车，控制后牵伸岗位操作台，向春梅负责勾丝，李利锋在集束架检查毛丝。14 日凌晨 0 时 40 分，厂长张江和带班长薛波巡查到后牵伸工段，发现经常要绕辊勾丝，张江安排刘克贤去检查是否有毛丝，向春梅站在辊筒下方的铁架上勾丝。薛波在操作台启动了 2 次，发现辊筒还是绕丝。1 时 06 分，向春梅拿着短柄勾丝刀，站在辊筒下方的铁架上进行勾丝，勾丝完毕后向薛波示意启动设备开始引丝作业。向春梅站在铁架上用手分丝，刘克贤让向春梅从铁架上下来，但向春梅没听。薛波启动后设备，只听见向春梅叫了一声，看见向春梅头部被夹在西侧上下两个辊之间，赶紧按下急停按钮，跑过去抢救。向春梅己倒在辊筒下方的铁架上，头部流血，人己昏迷。（二）应急处置情况事发后，江阴市嘉昊特种化纤有限公司负责人杨新随即向周庄镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至 10 月16 日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成 1 人死亡死者情况：向春梅，女，49 岁，江阴市周庄镇长寿村人，系江阴市嘉昊特种化纤有限公司工人。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 100 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因死者向春梅在后牵伸辊引丝作业时不慎被卷入辊筒之间遭挤压致死，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江阴市嘉昊特种化纤有限公司风险辨识和隐患排查开展不到位，未辨识出引丝作业存在的风险，这是本起事故发生的主要原因。2、江阴市嘉昊特种化纤有限公司急停按钮设置不合理，这也是本起事故发生的主要原因。3、江阴市嘉昊特种化纤有限公司未将牵伸岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业人员，这是本起事故发生的重要原因。4、江阴市嘉昊特种化纤有限公司安全生产责任不落实、安全管理制度不健全，员工安全教育培训不到位，这也是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴市嘉昊特种化纤有限公司“10.14”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议行政处罚建议1、杨新，江阴市嘉昊特种化纤有限公司主要代表人，单位主要负责人。存在问题及责任认定：未严格履行生产经营单位主要负责人法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立健全安全生产责任制。应对本起事故的发生负有领导责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、江阴市嘉昊特种化纤有限公司。存在问题及责任认定：风险辨识和隐患排查开展不到位，未辨识出引丝作业存在的风险；未将牵伸岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业人员；安全生产责任不落实、安全管理制度不健全，员工安全教育培训不到位，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）江阴市嘉昊特种化纤有限公司主要负责人要深刻吸取事故教训，立即组织全厂设备安全大检查，对发现的隐患落实整改，消除事故隐患，提升安全管理水平，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，认真开展较大危险因素辨识管控，及时发现并消除事故隐患，全面提升公司安全生产管理水平。（二）江阴市嘉昊特种化纤有限公司要进一步建章立制，强化安全生产管理，加强一线员工的