常州嘉永管业有限公司“10·21”机械伤害事故调查报告.docx

常州嘉永管业有限公司“1021”机械伤害事故调查报告2019 年 10 月 21 日 14 时左右，郑陆镇三河口村常州嘉永管业有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，郑陆镇政府、区纪委监委、总工会和公安分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请常州市天成安全评价有限公司余金栉工程师对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）事故单位概况常州嘉永管业有限公司（以下简称“嘉永管业”），成立于 2011 年 9 月 1 日，注册地址：天宁区郑陆镇三河口村，租赁常州市星光自动化科技有限公司（地址：天宁区三河口村东塘路 3 号）厂房进行生产，法定代表人：徐国强，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913204025822740352。经营范围：钢管制造、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）现场情况1.现场有一台修磨机（用于修磨钢管）位于车间西侧，南北向放置，高 0.5 米，修磨机气缸活塞杆升起时离地高 0.7 米。2.现场有一根钢管长 12 米，外径 244mm，厚度 16mm，重约 2 吨。3.现场有一台移动式空气压缩机，为修磨机气缸提供动力。4.现场有一只新更换的修磨机气压阀。5.现场未见张贴的操作规程、警告警示标志等。（三）事故机械情况修磨机通过气压阀控制气缸活塞杆的升起和缩回，实现被修磨钢管的自行落地。其中主要部件：气压阀进气口一个，连接空压机；出气口两个，一个口连接气缸下部，为常闭，另外一个口连接气缸上部，为常开。钢管进行修磨时，连接气缸上部的压缩空气管道常开，确保活塞杆保持缩回状态；修磨完成，需要顶出钢管时，通过气压阀开关，关闭连接气缸上部的空气管道，连接气缸下部的管道同时打开，顶出气缸活塞杆，让钢管自行落地。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2019 年 10 月 21 日 14 时左右，嘉永管业职工李路群（男，44 岁，江苏常州人）在修磨车间内维修修磨机气压阀时，将本应连接于气缸上部的常开管道连接到气缸下部的接口，造成气缸活塞杆突然被升起，顶出修磨机上的 2吨重钢管，滑落并压到李路群身上，后送至常州市第一人民医院救治无效，于当日 16 时 05 分死亡。（见下图）图一修磨机气压阀图二气缸图三发生事故的活塞杆（二）应急处置情况接到事故报告后，区应急管理局、郑陆镇政府等有关单位先后派员赶赴事故现场，进行勘查和应急处置，要求事故单位立即停产，全力做好伤者的救治工作和事故的善后处理。2019 年 10 月 22 日，嘉永管业与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）死者情况李路群，男，1975 年生，初中文化，嘉永管业维修工，2017 年起从事该工作。户籍地：常州市天宁区郑陆镇新沟桥村委麻皮桥 99 号，身份证号：32048319750125*。（二）直接经济损失130 万元。四、事故原因和事故性质（一）直接原因该事故发生的直接原因为李路群在维修修磨机气压阀时，将应连接于气缸上部的常开管道错误连接到气缸下部接口，造成气缸活塞杆突然升起，顶出修磨机上的 2 吨重钢管，滑落并压到自己身上。（二）间接原因1.修磨机气压阀设计有缺陷。气压阀两个控制气缸活塞杆上下运动的管道设计有缺陷，一是管道无色标，造成李路群在接管时不能很直观明确正确的连接方式；二是两个出气管接口形状大小一致，不能有效防范错误连接。2.嘉永管业未制定安全操作规程和管理制度；对设备维修安全操作重视不到位，未开展设备维修安全操作培训；对现场安全管理不规范，安全隐患排查不到位。（三）事故性质经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为嘉永管业“1021”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议（一）对企业责任人员的处理建议1.李路群，嘉永管业维修工，因操作失误，直接导致气缸活塞杆突然升起，顶出修磨机上的 2 吨重钢管引发事故。李路群对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。2.徐伟杰，嘉永管业安全员，对员工的安全操作规程培训不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议嘉永管业依据企业内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管