广州市白云区太和镇“11·26”机械伤害一般事故调查处理情况.docx

广州市白云区太和镇“1126”机械伤害一般事故调查处理情况2018 年 11 月 26 日 17 时 40 分许，位于广州市白云区太和镇辖内的广州铁路枢纽东北货车外绕线站前工程（WRSG1 标）发生一起机械伤害事故，造成 1 人受伤，后经抢救无效死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过及救援情况。根据调查询问和公安部门提供的资料，2018 年 11 月26 日下午，吕玉宏班组按照工作任务对 136#墩进行挂篮和压浆工作，工作需对 136#墩的两个方向同时进行挂篮和压浆，众人做完准备工作之后，开始进行正式的推移，工人吕麟三（男，29 岁，重庆人）和骆五（花名）在小里程方向进行挂篮和压浆，吕麟三负责开机器（油泵），骆五负责推挂篮，吕玉宏负责协调指挥，张向贵在施工平台干杂活，其他人在另外一个方向挂篮和压浆。17 时 40 分许，吕麟三在回油过程中突然听到油管爆裂的声音，随后看到张向贵脖子上有个伤口正在流血，于是立即跑过去扶住张向贵并用衣服捂住其脖子，并叫同事拨打 120。吕玉宏和其他现场人员听到声音和喊叫后，立即上前帮忙，同时拨打 120 并向上级报告。众人利用塔吊将张向贵从桥上吊至地面，120 到达现场后，医护人员对张向贵进行了检查后确认张向贵已经死亡。接报后，区公安分局、区安监局、太和镇人民政府迅速派员到现场开展应急处置工作，责令该工地立即停工，龙归派出所对涉事相关人员进行调查取证。（二）善后情况。事故发生后，经重庆市圣运劳务有限公司与死者家属在有关单位的协调下自愿协商，双方于 2018 年 11 月 28 日签订了工伤死亡赔偿协议书，由重庆市圣运劳务有限公司向死者家属共计支付 120 万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（三）事故直接经济损失情况。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失 120 万元，为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。二、事故原因分析（一）技术分析。事故调查组聘请了 3 名相关专业的专家组成专家组进行事故技术原因分析，出具了广州市白云区人和镇“1126”机械伤害一般事故技术分析报告。分析情况：1.油管回油时断裂是事故发生的直接原因；2.油管的断裂属于油管接头处的内部钢丝在机械交变应力作用下的疲劳断裂；3.涉事油管、千斤顶和油泵具有出厂合格证书和检验证书，涉事设备、设施的安装、使用、检维修符合行业要求且进行了经常性的维护、保养和检测，断裂的钢丝被橡胶包裹且隐藏在金属套内，以目前的检测、技术或现场检查等手段难以消除此类隐患情况，加之操作人员在操作机器时未出现违章行为和油泵工作压力（30MPa）远小于油管的爆破实验压力（160MPa），因此无法以现有的防控手段对此突发情况进行有效的监测和预防。结论：“综上所述，该起事故是由于油管接头处的内部钢丝在机械交变应力作用下疲劳导致断裂造成的，虽然发生在作业过程中，但无法从现有的防控手段对此类突发情况进行有效的监测和预防。”（二）事故原因。经现场勘查，事故调查组结合专家技术分析意见认为：事发油管接头处的内部钢丝在机械交变应力作用下疲劳导致断裂，继而使油管脱落甩出，恰巧击中杂工张向贵颈部，导致张向贵受伤致死，是事故发生的原因。（三）事故分析与定性。经查，涉事油管、千斤顶和油泵具有出厂合格证书和检验证书，涉事单位不存在违规使用涉事设备和器材的问题；未发现涉事单位存在明知其可能发生危险而不予防范的，或防范不够的，或未按规定操作或监督的情形；未发现现场人员存在违反法律、法规、规章制度的行为；查阅施工单位提供的安全技术交底、三级安全教育卡、检查报告、液压设备检查记录表等资料，施工单位履行了安全培训、上岗前安全教育、技术交底和设备隐患排查责任（包括液压油管接头的隐患排查）；对涉事设备设施的隐患排查符合安全生产事故隐患排查治理暂行规定的规定；施工单位有进行相关的安全生产教育和培训，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。综上所述，该起事故是在无法从现有防控手段进行有效监测和预防的情况下，油管接头处的内部钢丝在机械交变应力作用下疲劳断裂，继而使油管脱落甩出，恰巧击中杂工张向贵颈部，导致张向贵受伤致死，是一起生产安全非责任事故，不予追究相关单位安全生产管理方面的责任。三、事故防范和整改措施各参建单位要深刻吸取事故教训，举一反三，采取强有力措施落实整改：一是强化企业安全生产主体责任，严格施工方案的编制和审核，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，建立责任分工明确、监管程序明晰、定期巡查、管控