广州市白云区钟落潭镇“1·16”机械伤害一般事故调查处理情况.docx

广州市白云区钟落潭镇“116”机械伤害一般事故调查处理情况2019 年 1 月 16 日 11 时 55 分许，位于广州市白云区钟落潭镇九龙大道广华路西之一街 1 号的广州浚丰塑料科技有限公司（以下简称浚丰公司）车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人受伤，后经抢救无效死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：经调查认定，广州市白云区钟落潭镇“116”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过及救援情况。2019 年 1 月 16 日上午，浚丰公司按照计划进行生产经营活动，韦俊国在复合机的翻转式收卷架位置附近工作。11 时 55 分许，韦俊国（浚丰公司工人）在收卷架的左侧控制柜附近边看手机边触摸控制柜，随后把手机放在裤子口袋内，走到收卷架前将双臂挂到机器固定辊轴（未自转）上双脚抬起打了个秋千。在打秋千落地后，韦俊国将双手放在下侧正在自转的薄膜收卷转动辊轴上，随后双手被转动辊轴和薄膜压紧，身体被机器卷入，包夹在转动辊轴和薄膜之间并随机器快速转动，转动时间共约 8 秒。事故发生后，附近人员立即上前查看情况，将机器停止运转救出韦俊国，拨打 120 并报警，医护人员赶到现场对韦俊国抢救，随后送往海珠区和平医院进行抢救，后转至广州市第二人民医院继续抢救。1 月 17 日，韦俊国经抢救无效死亡。接报后，区公安分局、区应急管理局（原区安监局）、钟落潭镇人民政府等相关单位立即派员赶到事故现场了解情况，责令事故单位立即停工整改并做好相关善后工作。（二）善后情况。经浚丰公司与死者家属自愿协商，双方于 2019 年 1 月17 日达成协议并签订了协议书，由浚丰公司向死者家属在前期支付部分费用的基础上再支付 85 万元，本次事故的善后工作顺利。（三）事故直接经济损失情况。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约 120 万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。二、事故原因分析（一）直接原因。1.涉事机械设备缺乏安全防护装置。经现场勘查，事故调查组依据专家组技术分析，涉事机械设备存在人员易触及的可动零部件和与生产设备运动部件物理接触而导致事故的风险，但未配备相应的安全防护装置。违反了生产设备安全卫生设计总则（GB 5083-1999）第 6.1.1 条、第 6.1.2 条和机械安全 生产设备安全通则（GB/T35076-2018）第 6.3 条的规定。2.韦俊国安全意识淡薄，对涉事机械设备存在的危险性认识不足。经查，死者韦俊国安全意识淡薄，缺乏安全常识，对涉事机械设备存在的危险性认识不足，以致被机械伤害致死，直接导致事故的发生。（二）间接原因。1.未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，浚丰公司未能提供对死者韦俊国的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致韦俊国安全意识淡薄，对涉事机械设备存在的危险性认识不足，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款的规定。2.未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。经查，浚丰公司未能提供事故隐患排查治理制度等资料，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款的规定。3.未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，浚丰公司未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定。4.未在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志。经查，浚丰公司未在存在机械伤害危险的涉事机械设备上设置安全警示标志，违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条的规定。5.主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，黄正伟作为浚丰公司的主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（三）、（五）项的规定。6.出租方未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经事故调查组研究认为，事发厂房原是由广州市瑞丰纸制品有限公司（以下简称瑞丰公司）从广东四海伟业纺织科技有限公司租赁而来，之后再转租给黄正伟使用，朱晓雄与黄正伟虽然均以个人名义签订了转租合同，但朱晓雄知晓黄正伟将涉事厂房作用浚丰公司的生产经营场所且朱晓雄是瑞丰公司的法定代表人，其行为可视为公司行为，加之黄正伟在成立浚丰公司后至事故发生期间，将涉事厂房用作浚丰公司的生产经营场所