广州市白云区太和镇“5·11”机械伤害一般事故调查处理情况.docx

广州市白云区太和镇“511”机械伤害一般事故调查处理情况2019 年 5 月 11 日 13 时 15 分许，位于广州市白云区太和镇沙太北路石湖村百足桥 28 号 B 栋 3 楼、4 楼的广州颢泰包装实业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关规定，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局、区总工会、太和镇人民政府等相关人员成立广州市白云区太和镇“511”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关派员参与。事故调查组聘请了相关方面专业的 3 名专家组成专家组，参与事故技术原因分析。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证和专家组出具的事故技术原因分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和整改措施建议。经调查认定，广州市白云区太和镇“511”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）涉事单位及个人基本情况。1.广州颢泰包装实业有限公司（以下简称颢泰公司），事故发生单位，统一社会信用代码：91440101MA5CBE427C，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：吕鹏（女，36 岁），成立日期：2018 年 8 月 28 日，营业执照住所：广州市白云区太和镇沙太北路石湖村百足桥 28号 B 栋 3 楼、4 楼（现该地址名称变更为上南路 27 号百美福工业区 B 栋），经营范围：造纸和纸制品业。该公司的实际负责人是岳元军（男，43 岁），公司主要生产经营化妆品包装袋，主要设备有：印刷机 1 台、复合机 2 台、切袋机 4 台、分切机 1 台。生产工序：印刷、复合、切袋、分切。2.刘正雄，男，45 岁，颢泰公司工人。3.谢启鸿，男，38 岁，颢泰公司厂房物业出租方。2018 年 6 月 17 日，谢启鸿与岳元军签订了百美福工业园厂房租赁合同，由谢启鸿将涉事厂房出租给岳元军使用。2018 年 8 月 28 日颢泰公司成立后，将涉事厂房用作生产经营场所。（二）涉事设备基本情况。涉事设备为三楼生产车间的编号为 1 号的 GF600-1100A型节能中速干法复合机（以下简称 1 号复合机），主要用途是贴合塑料薄膜。据颢泰公司反映，事发 1 号复合机是该公司于 2018 年购置的机器，原有合格证和使用说明（后遗失），事发 1 号复合机的日常维护和管理是死者刘正雄。复合机工作原理主要有：（1）准备。按走线方向将基材沿各导辊装好，同时将胶用比例调好，启动加热系统，到达设定温度后，启动电机开始涂布生产。（2）涂布。放卷装置的基材经过网纹辊，上胶涂布后，再经过烘道烘干，完成涂布工艺。（3）复合。经 EPC 气液纠偏进入复合部分，并与第二卷基材贴合。（三）现场勘查及调查询问情况。1.事故发生在颢泰公司三楼车间 1 号复合机平台上进料口的烘箱位置，平台高约 2.2 米，事发位置无监控视频，事发时正在进行烘箱内的导辊的清洗工作。2.经问询，清洗的步骤主要有：（1）停机；（2）打开烘箱的气动开关，利用气压把烘箱盖打开；（3）用钢筋材质的保险撑杆顶住烘箱盖；（4）用清洗工具对烘箱内的导辊进行清洗；（5）清洗完毕后关闭烘箱盖。3.经现场勘查，烘箱盖的升起依靠压缩空气动力，通过手动阀门控制升降。手动阀门安装在下箱盖侧面，操作手柄朝向上方。提起手柄，箱盖升起。压下手柄，支撑箱盖的气缸内压力下降，箱盖闭合。在箱盖的前部，装设了箱盖保险支撑铁棍。箱盖通过套管、套管上的螺钉，与保险支撑铁棍上的盲孔锁死，防止箱盖在失去压缩空气动力后闭合。4.经调查询问，2019 年 5 月 11 日中午，颢泰公司工人刘正雄因工作需要对生产车间内的 1 号复合机的烘箱进行清洗（烘箱内导辊上有胶水）。13 时 15 分许，死者刘正雄在利用气压把烘箱盖打开后未用保险撑杆顶住烘箱盖的情况下，进行清洗作业，在作业中误触烘箱盖气阀开关，烘箱盖下压，导致刘正雄被夹在烘箱盖闭合处（见下图）现场附近工人发现后，立即对刘正雄实施救援，把烘箱盖打开，将刘正雄抬到车间地板上，并拨打 120。随后，现场人员自行将刘正雄送往医院，途中遇到 120 车辆，即由 120 车辆送往医院。14 时 30 许，医院宣布刘正雄经抢救无效死亡，随后，吕鹏到太和派出所报案。5.经查，刘正雄于 2019 年 2 月 23 日入职，并与颢泰公司签订了广州市劳动合同。6.经查阅刘正雄的居民死亡医学证明（推断）书显示，刘正雄的死亡原因为：胸部挤压伤。（四）事故受害人员基本情况。序号姓 名性别年龄伤害程度损失工作日伤害原因籍贯1刘正雄男45 岁死亡6000机械伤