常州华通新立地板有限公司“11·4”一般机械伤害事故调查报告.docx

常州华通新立地板有限公司“114”一般机械伤害事故调查报告2019 年 11 月 4 日 10 时 16 分左右，位于常州经开区遥观镇的常州华通新立地板有限公司 GRC 车间在组织生产作业时，发生一起机械伤害事故，导致 1 名工人死亡。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发201920 号）文件及武进区政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、区总工会、经开区监察工委、市公安局经开分局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况常州华通新立地板有限公司（以下简称：华通地板公司），成立于 2003 年 12 月 17 日，法定代表人：刘文雄，主要负责人：刘文燕，统一社会信用代码：91320412755875358P，类型：有限责任公司，注册资本：7000 万元，注册地址：武进区遥观镇郑村工业区，经营范围：防静电全钢活动地板、防静电复合活动地板、铝合金活动地板、压铸铝合金地板、PVC 地面材料、吊顶板、硫酸钙地板、地板配件、硅酸钙地板(GRC)制造及安装,压铸铝合金支座、紧固件、出线盒、精密模具技术开发及制造,计算机配套设备组装;自营和代理各类商品及技术的进出口业务,国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外;道路普通货物运输(限道路运输经营许可证核定范围)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司有员工约 650 人，2018 年产值 4.7 亿元。（二）事发地点及设备情况事故地点为华通地板公司 GRC 车间压机组 6 号机械臂处。机械臂用于将压机 A、B 区制成的 GRC 板分别放置相应堆放点。机械臂经设定后，自动在压机 A 区 B 区交替运行，运行周期为 23 秒。机械臂周围划有方形警示黄线（因时间较长，黄线颜色暗淡不清），机械臂操作部位张贴有“闲杂人员严禁进入黄线区域内，否则一旦发生事故，后果自负！”警示标语，机械臂底座部位张贴有“禁止进入旋转区域”的警示标志。（三）属地安全监管情况2019 年 3 月 27 日，遥观镇安监科根据年度安全检查计划，对华通地板公司进行了安全检查，查出事故隐患 9 条，要求企业在 4 月 27 日前完成整改（后华通地板公司提出延期申请，延期至 5 月 15 日完成整改）。5 月 16 日，经复查，事故隐患已经基本整改到位。2019 年 4 月 26 日，遥观镇政府召开安全生产大排查大整治动员会。华通地板公司参加了会议，并签订了武进区工贸企业开展安全生产大排查大整治工作告知书和安全生产大排查大整治自查自纠承诺书。2019 年 9 月 19 日，遥观镇安监科对华通地板公司的有限空间相关工作进行安全检查，未发现企业存在相关问题。2019 年，遥观镇政府每季度组织召开季度安全生产工作会议，3 月 12 日、9 月 24 日组织召开安全生产紧急会议，均通知华通地板公司并已参加相关会议。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2019 年 11 月 4 日 10 时 50 分左右，操作工吴跃太在华通地板公司 GRC 车间 6 号机械臂操作岗位作业时，进入机械臂黄线范围内，用撬杠调整 B 区用于堆放地板的底座，在调整后未及时离开机械臂旋转区域，被自动运行中的机械臂击中头部受伤。（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，现场工人立即拨打了“120”急救电话，并报告公司领导。吴跃太经“120”急救车送至第七人民医院抢救无效于当日死亡。接到事故报告后，区应急管理局、市公安局经开区分局、遥观镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故车间立即停工整顿，华通地板公司全力做好事故的善后处理工作。2019年 11 月 8 日，华通地板公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。（三）事故应急救援评估事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者经 120 送常州七院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.死者简况吴跃太，男，水族，43 岁，操作工，贵州省三都县人。2.直接经济损失：108.8 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因操作工吴跃太安全意识